0.9 — Responsabilidad y complicaciones

Toda intervención quirúrgica implica riesgo.

Podemos estudiar cuidadosamente al paciente, realizar una planificación adecuada, utilizar una técnica correcta y actuar con prudencia y, aun así, encontrarnos con una complicación.

Esto forma parte de la naturaleza de la cirugía.

Por ello, asumir la responsabilidad de realizar una cirugía no significa únicamente estar preparado para ejecutar el procedimiento. También significa estar preparado para prevenir, reconocer y responder ante aquello que pueda ocurrir antes, durante y después de él.

La responsabilidad del cirujano comienza mucho antes de la primera incisión y continúa después de que el paciente abandona el consultorio.

Una complicación no siempre significa que hubo un error

Es importante diferenciar una complicación de un error.

Una complicación es un evento adverso conocido que puede presentarse durante o después de un procedimiento, incluso cuando este ha sido correctamente indicado y ejecutado.

Un error, en cambio, puede estar relacionado con una decisión, omisión o ejecución inadecuada.

Ambos pueden relacionarse, pero no son equivalentes.

Comprender esta diferencia permite evitar dos extremos:

pensar que toda complicación significa que somos malos cirujanos,

o utilizar la palabra complicación para justificar automáticamente cualquier resultado adverso.

El cirujano responsable no comienza justificándose.

Comienza analizando.

La responsabilidad comienza antes de operar

Muchas complicaciones pueden prevenirse o disminuirse antes de realizar la primera incisión.

Una historia clínica adecuada puede revelar factores de riesgo.

La exploración puede identificar dificultades de acceso.

Las imágenes pueden advertir relaciones anatómicas importantes.

La planificación puede anticipar la necesidad de osteotomía, odontosección o instrumental específico.

La selección adecuada del caso puede indicarnos cuándo estamos preparados para realizarlo y cuándo es preferible referirlo.

Incluso decisiones aparentemente sencillas forman parte de esta responsabilidad.

¿Necesita realmente antibiótico este paciente?

¿Qué analgesia será apropiada?

¿Qué sistema utilizaré para realizar la osteotomía?

¿Qué riesgos presenta este caso?

¿Qué complicación considero más probable?

¿Qué haré si ocurre?

El objetivo no es responder todavía estas preguntas en este módulo.

El objetivo es desarrollar el hábito de hacerlas antes de operar.

No hacer algo también debe tener una razón

La responsabilidad quirúrgica no consiste únicamente en justificar aquello que hacemos.

También debemos comprender por qué decidimos no hacerlo.

No prescribir un antibiótico puede ser la decisión correcta.

Prescribirlo puede ser necesario en otra situación.

Retirar un fragmento radicular puede ser lo indicado.

Dejarlo bajo vigilancia puede representar menor riesgo en determinadas circunstancias.

Continuar una cirugía puede ser correcto.

Detenerla también puede serlo.

La calidad de la decisión no depende simplemente de haber actuado.

Depende de que exista una razón clínica suficientemente sólida detrás de esa actuación.

Anticipar antes de necesitar reaccionar

Antes de comenzar una cirugía deberíamos preguntarnos:

¿Qué podría complicarse en este caso y qué haría si sucede?

No desde el miedo.

Desde la preparación.

En cirugía de terceros molares podremos enfrentarnos, entre otras situaciones, a fracturas radiculares, hemorragias, lesión de tejidos blandos, daño a dientes vecinos, lesión nerviosa, comunicación oroantral, fractura de tuberosidad, desplazamiento de dientes o fragmentos, infección y complicaciones postoperatorias.

Conocer que estas situaciones existen es solamente el primer nivel.

El siguiente consiste en saber reconocerlas.

Y finalmente debemos aprender a actuar ante ellas.

Por ello, a medida que avance esta formación, cada complicación deberá estudiarse mediante tres preguntas fundamentales:

¿Cómo intento prevenirla?

¿Cómo la reconozco?

¿Qué hago si ocurre?

Una complicación crea un nuevo problema

Cuando aparece una complicación, debemos evitar continuar mentalmente como si nada hubiera cambiado.

El escenario acaba de modificarse.

Si una raíz se fractura, por ejemplo, la pregunta deja de ser únicamente:

“¿Cómo termino esta extracción?”

Ahora existe otra:

“¿Cuál es la conducta más segura ante este fragmento?”

Tal vez deba recuperarse.

Tal vez intentar recuperarlo aumentaría considerablemente el riesgo.

Tal vez necesitamos una imagen adicional.

Tal vez necesitamos ayuda.

Tal vez la conducta adecuada sea seguimiento.

La decisión dependerá de factores que estudiaremos posteriormente: localización, tamaño, movilidad, presencia de infección o patología, estructuras anatómicas próximas, acceso, instrumental, experiencia del operador y posibilidad de seguimiento.

La complicación obliga a realizar un nuevo diagnóstico y un nuevo plan.

Una complicación no debe provocar otra

Este principio merece permanecer presente durante toda la formación.

Cuando ocurre algo inesperado puede aparecer un impulso inmediato por corregirlo.

Una raíz se fractura y queremos recuperarla.

Un fragmento se desplaza y queremos perseguirlo.

Aparece sangrado y queremos detenerlo inmediatamente.

Pero la urgencia emocional por resolver el primer problema puede llevarnos a generar uno mayor.

Antes de actuar debemos recuperar el proceso que hemos construido desde el inicio:

detenerse → observar → comprender → decidir → actuar.

En ocasiones será necesario actuar inmediatamente.

En otras, detenerse será precisamente la conducta más segura.

La prioridad no es terminar la cirugía exactamente como fue planeada.

La prioridad continúa siendo proteger al paciente.

Tener un protocolo antes de necesitarlo

Una emergencia no es el mejor momento para aprender qué hacer ante una emergencia.

Por ello, parte de nuestra formación consistirá en desarrollar protocolos claros para aquellas situaciones que razonablemente podemos encontrar.

No solamente:

“Sé qué es una comunicación oroantral.”

Sino:

“Sé cómo identificarla y conozco los pasos que debo seguir si ocurre.”

No solamente:

“Sé que puede existir una lesión nerviosa.”

Sino:

“Sé cómo evaluarla, documentarla, darle seguimiento y cuándo solicitar atención especializada.”

El conocimiento debe poder transformarse en acción.

Por ello, posteriormente construiremos algoritmos sencillos para las principales complicaciones:

reconocer → detener → evaluar → estabilizar → decidir → informar → documentar → dar seguimiento.

Saber cuándo pedir ayuda

Una parte fundamental de la responsabilidad quirúrgica consiste en reconocer cuándo una situación excede nuestras capacidades, nuestros recursos o el nivel de atención disponible.

Solicitar ayuda no elimina nuestra responsabilidad.

Forma parte de ella.

El cirujano debe desarrollar suficiente criterio para reconocer cuándo necesita la participación de un cirujano oral y maxilofacial, otro especialista o un servicio hospitalario.

Y cuando sea necesaria una referencia, debe realizarse oportunamente.

La responsabilidad continúa después de la cirugía

Nuestra responsabilidad no termina con la última sutura.

Las indicaciones postoperatorias forman parte del tratamiento.

El paciente debe comprender qué evolución puede considerarse esperada, cómo debe cuidar la zona intervenida, qué medicamentos debe utilizar cuando estén indicados y qué signos requieren comunicarse con nosotros o buscar atención.

Las instrucciones deben ser claras y conviene que exista documentación adecuada de que fueron proporcionadas.

Más adelante estudiaremos específicamente la conveniencia de utilizar instrucciones escritas, constancia de recepción, consentimiento informado, registros clínicos y protocolos de seguimiento de acuerdo con las normas aplicables al lugar donde ejercemos.

El seguimiento también es cirugía.

Documentar también es responsabilidad

Lo que encontramos, lo que hicimos, las decisiones que tomamos y aquello que comunicamos al paciente debe quedar adecuadamente registrado.

Especialmente cuando ocurre una complicación.

La documentación no debe entenderse únicamente como protección legal.

Permite mantener continuidad en la atención, reconstruir el procedimiento y posteriormente analizar nuestras propias decisiones.

La memoria puede cambiar.

El expediente permanece.

Aprender de lo ocurrido

Después de una complicación debemos regresar mentalmente al caso.

¿Qué ocurrió?

¿Era previsible?

¿Había una señal que no identifiqué?

¿Mi planificación fue suficiente?

¿Insistí demasiado?

¿Reconocí oportunamente el problema?

¿Tomé la decisión correcta después de reconocerlo?

¿Qué haría diferente la próxima vez?

No se trata de castigarnos ni de justificarnos.

Se trata de aprender.

Una complicación correctamente analizada puede modificar nuestra manera de operar durante el resto de nuestra carrera.

Reflexión

La responsabilidad quirúrgica no consiste únicamente en realizar correctamente una técnica.

También implica pensar en aquello que podría ocurrir, prepararnos para reconocerlo y saber cómo responder si sucede.

No podemos garantizar una práctica sin complicaciones.

Sí podemos aspirar a una práctica en la que nuestras decisiones tengan una razón, nuestros riesgos hayan sido considerados y nuestras respuestas hayan sido preparadas.

El cirujano responsable no solamente se pregunta:

“¿Sé realizar esta cirugía?”

También se pregunta:

“¿Estoy preparado para responder si esta cirugía deja de comportarse como espero?”

La responsabilidad del cirujano no termina en saber cómo realizar un procedimiento.
También implica saber cómo prevenir, reconocer y responder cuando algo no ocurre como estaba planeado.

0.3 — Comprender antes de intervenir

Después de comprender qué significa ejercer un buen juicio y reflexionar sobre la responsabilidad que implica ser cirujano, es momento de desarrollar uno de los principios fundamentales de esta formación:

Comprender antes de intervenir.

Toda cirugía comienza mucho antes de la primera incisión.

Comienza cuando el cirujano observa.

Cuando analiza.

Cuando interpreta.

Cuando imagina el procedimiento antes de realizar el primer movimiento.

La diferencia entre una cirugía improvisada y una cirugía bien ejecutada rara vez depende únicamente de la habilidad manual.

Con frecuencia depende del nivel de comprensión que el cirujano alcanzó antes de iniciar.

Observar antes de actuar

Antes de pensar en bisturíes, elevadores o fresas, el cirujano debe aprender a observar.

Cada paciente representa una situación distinta y cada cirugía posee características propias que deben analizarse antes de intervenir.

Observar significa reunir información suficiente para construir un plan quirúrgico seguro.

Observar al paciente

El paciente representa mucho más que el diente que será tratado.

Antes de iniciar el procedimiento es importante valorar aspectos que pueden modificar significativamente el desarrollo de la cirugía.

Preguntas como:

• ¿El paciente coopera adecuadamente?
• ¿Se encuentra tranquilo o muy ansioso?
• ¿Mantiene una apertura bucal suficiente?
• ¿Su anatomía facial facilita el acceso?
• ¿Los carrillos permitirán trabajar cómodamente?
• ¿La lengua dificultará la visibilidad o el manejo del instrumental?
• ¿Será necesario modificar la posición del paciente o del operador?

Todos estos elementos forman parte del diagnóstico quirúrgico.

Observar la anatomía

El siguiente paso consiste en comprender la anatomía antes de intentar modificarla.

Cada tercer molar debe estudiarse cuidadosamente.

Preguntas como:

• ¿Cuál es la angulación del tercer molar?
• ¿Qué clasificación presenta?
• ¿Cómo son sus raíces?
• ¿Existen curvaturas o dilaceraciones?
• ¿Hay raíces fusionadas?
• ¿Cuál es su relación con el segundo molar?
• ¿Cuál es su relación con el conducto dentario inferior o con el seno maxilar?
• ¿Cómo es la densidad del hueso?
• ¿Qué estructuras deberán protegerse durante la cirugía?

La anatomía siempre comunica información.

El trabajo del cirujano consiste en aprender a interpretarla.

Observar la biomecánica

Antes de introducir un elevador, el cirujano debería imaginar mentalmente cómo saldrá ese diente.

Debe preguntarse:

• ¿Dónde estará mi punto de apoyo?
• ¿Existe un punto de apoyo seguro?
• ¿Cuál será la dirección correcta de la fuerza?
• ¿Cuál será la trayectoria de salida?
• ¿Será necesaria una osteotomía?
• ¿Será conveniente realizar una odontosección?
• ¿Cuál será mi primera maniobra?
• Si esa maniobra no funciona, ¿cuál será mi segunda opción?

Toda cirugía debería iniciar con un plan.

Pero también con alternativas.

Comprender es disminuir la improvisación

Cuando el cirujano comprende el caso antes de intervenir, muchas decisiones dejan de tomarse durante la cirugía y pasan a formar parte de la planificación.

Eso permite trabajar con mayor tranquilidad, anticipar dificultades y reducir la probabilidad de complicaciones.

La improvisación nunca desaparecerá por completo.

Sin embargo, puede disminuir considerablemente cuando el diagnóstico y la planificación son adecuados.

Comprender también significa saber cambiar

No todas las maniobras producen el resultado esperado.

Uno de los errores más frecuentes consiste en insistir demasiado tiempo en una técnica que ha dejado de ofrecer progreso.

Cuando una maniobra no produce movilidad, información o cambios favorables, el cirujano debe detenerse y preguntarse por qué.

Tal vez aún existe hueso reteniendo el diente.

Tal vez la odontosección es insuficiente.

Tal vez la dirección de luxación no es la correcta.

O simplemente es momento de cambiar de estrategia.

Cambiar de plan no representa un fracaso.

Representa comprensión.

La anatomía cambia.

La estrategia también debe hacerlo.

Comprender para intervenir con intención

Cada movimiento realizado durante una cirugía debe responder a un propósito.

Cada incisión.

Cada milímetro de hueso eliminado.

Cada movimiento del elevador.

Cada giro del fórceps.

Cada decisión.

La cirugía deja de ser una secuencia de movimientos cuando cada acción tiene una razón claramente comprendida.

Ese es el momento en que la técnica comienza a transformarse en criterio.

Reflexión

La cirugía no comienza cuando el bisturí toca la encía.

Comienza cuando el cirujano observa al paciente, interpreta la anatomía, comprende la biomecánica y construye mentalmente el procedimiento.

Cada minuto dedicado a comprender un caso antes de intervenir puede evitar minutos de dificultad durante la cirugía y, en ocasiones, prevenir una complicación.

La comprensión no retrasa la cirugía.

La prepara.

Antes de mover una mano, el cirujano debe haber recorrido la cirugía con la mente.