1.7.6 — Región posterior del maxilar y procesos pterigoideos
Hasta ahora hemos estudiado la arquitectura del maxilar posterior desde una perspectiva principalmente dentoalveolar.
Comprendimos el proceso alveolar, sus corticales vestibular y palatina, y la región tuberositaria relacionada con el tercer molar superior.
Ahora vamos a ampliar nuestro campo de estudio.
Dejaremos de observar únicamente el hueso que contiene al diente y comenzaremos a estudiar qué estructuras se encuentran detrás del maxilar.
Esta transición es especialmente importante porque un tercer molar superior no está rodeado exclusivamente por hueso alveolar.
Posteriormente existen regiones anatómicas profundas que contienen músculos, vasos sanguíneos, nervios y espacios por los cuales un diente o un fragmento radicular puede desplazarse accidentalmente.
Entre las estructuras que debemos comprender se encuentran:
- La superficie infratemporal del maxilar.
- Los procesos pterigoideos del esfenoides.
- La fisura pterigomaxilar.
- La fosa infratemporal.
- La fosa pterigopalatina.
- Las relaciones musculares y vasculares de la región.
El objetivo de este apartado será construir una representación tridimensional de estas estructuras y comprender su importancia durante la cirugía de terceros molares superiores.
1. El maxilar no termina donde termina el último molar
Cuando observamos clínicamente un tercer molar superior, podemos tener la impresión de que el hueso situado detrás de él constituye el límite posterior del territorio quirúrgico.
Sin embargo, anatómicamente la situación es más compleja.
El proceso alveolar termina en la región distal del último molar, pero el cuerpo del maxilar presenta una superficie posterior que se relaciona con estructuras profundas de la cara.
Esta superficie se denomina superficie infratemporal del maxilar.
En ella encontramos la región tuberositaria y los forámenes alveolares superiores posteriores.
Detrás de esta superficie existe un territorio anatómico ocupado por tejidos blandos y estructuras neurovasculares.
Por tanto, debemos distinguir dos límites:
Límite dentoalveolar: terminación posterior del proceso alveolar.
Límite anatómico posterior del maxilar: superficie infratemporal del cuerpo maxilar.
No representan exactamente la misma estructura.
Esta distinción nos permite comprender por qué un desplazamiento posterior de un tercer molar puede llevarlo fuera de su alveolo y hacia espacios anatómicos profundos.
2. La superficie infratemporal del maxilar
La superficie infratemporal constituye la cara posterior del cuerpo del maxilar.
Se encuentra orientada hacia la región infratemporal y presenta una configuración convexa en su porción inferior, donde reconocemos la tuberosidad maxilar.
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Esta superficie tiene varias relaciones importantes.
Anteriormente, forma parte del cuerpo del maxilar.
Medialmente, se aproxima a la región de la fosa pterigopalatina y a la fisura pterigomaxilar.
Posteriormente, se relaciona con el territorio infratemporal y, más medialmente, con los procesos pterigoideos.
Superiormente, se aproxima a la región de la fisura orbitaria inferior.
La superficie infratemporal también está relacionada con la pared posterior del seno maxilar.
Sin embargo, como estudiamos anteriormente, la tuberosidad maxilar y la pared posterior del seno no deben considerarse términos equivalentes.
La primera describe una prominencia ósea externa; la segunda, un límite de una cavidad interna.
Importancia quirúrgica
Durante la extracción de un tercer molar superior, una fuerza posterior excesiva puede favorecer el desplazamiento del diente o de un fragmento hacia tejidos situados detrás del maxilar.
La superficie infratemporal constituye, por tanto, una referencia para comprender dónde termina el soporte óseo y dónde comienzan territorios anatómicos diferentes.
3. El hueso esfenoides
Para comprender los procesos pterigoideos primero debemos identificar el hueso al que pertenecen.
El esfenoides es un hueso impar situado en la región central de la base del cráneo.
Participa en la formación de distintas estructuras de la cavidad craneal, las órbitas y regiones profundas de la cara.
Presenta un cuerpo central, alas mayores, alas menores y dos procesos pterigoideos que descienden inferiormente.
Los procesos pterigoideos pertenecen al esfenoides.
No son prolongaciones del maxilar.
Esta distinción es fundamental.
Aunque el maxilar posterior y los procesos pterigoideos están próximos, pertenecen a huesos diferentes.
4. ¿Qué son los procesos pterigoideos?
Cada proceso pterigoideo desciende desde la región donde se unen el cuerpo y el ala mayor del esfenoides.
Está formado principalmente por dos láminas óseas:
Lámina pterigoidea medial.
Lámina pterigoidea lateral.
Entre ambas existe una depresión denominada fosa pterigoidea.
La lámina medial y la lateral presentan relaciones anatómicas diferentes.
La lámina medial participa en la delimitación de regiones próximas a la nasofaringe y termina inferiormente en una prolongación denominada hamulus pterigoideo.
La lámina lateral proporciona superficies de origen para músculos pterigoideos.
Los procesos pterigoideos forman parte de la arquitectura ósea profunda que encontramos detrás de la región maxilar posterior.
Una aclaración importante
No debemos imaginar que las láminas pterigoideas están inmediatamente adheridas a la cara distal del tercer molar.
Entre estas estructuras pueden existir hueso, tejidos blandos y espacios anatómicos.
Su relación tridimensional depende de la altura y del plano que estemos observando.
5. La región pterigomaxilar
El término pterigomaxilar describe la relación entre dos estructuras:
Pterigoides: perteneciente al esfenoides.
Maxilar: perteneciente al hueso maxilar.
Esta región es importante porque el maxilar posterior y los procesos pterigoideos se aproximan entre sí, pero no constituyen una sola masa ósea.
Entre ellos existe una abertura anatómica especialmente relevante.
Se denomina fisura pterigomaxilar.
6. La fisura pterigomaxilar
La fisura pterigomaxilar es una abertura vertical situada entre la superficie posterior del maxilar y el proceso pterigoideo del esfenoides.
Constituye la comunicación lateral de la fosa pterigopalatina con la fosa infratemporal.
Para comprenderla, imaginemos dos estructuras óseas:
Anterior: superficie posterior del maxilar.
Posterior: proceso pterigoideo del esfenoides.
Entre ambas existe una abertura.
Esa abertura es la fisura pterigomaxilar.
No se trata de una fractura ni de una separación patológica.
Es una comunicación anatómica normal.
¿Por qué es importante?
Porque a través de esta región se relacionan dos espacios profundos:
La fosa infratemporal, situada principalmente hacia lateral.
La fosa pterigopalatina, situada más medial y profundamente.
La fisura pterigomaxilar permite el paso de estructuras vasculares, entre ellas la porción terminal de la arteria maxilar hacia la fosa pterigopalatina.
Debemos recordar que esta abertura se encuentra en un territorio profundo.
No representa un acceso habitual ni una trayectoria deseable durante la extracción de terceros molares superiores.
7. La fosa infratemporal
Ahora estudiaremos el primer gran espacio anatómico de esta región.
La fosa infratemporal es un espacio profundo situado inferior a la base del cráneo y medial a la rama mandibular.
Se encuentra posteriormente al maxilar.
No debemos imaginarla como una cavidad cerrada, semejante al seno maxilar.
Es una región anatómica compleja, parcialmente delimitada por huesos y comunicada con otros espacios.
Entre sus relaciones principales encontramos:
Anterior: superficie posterior del maxilar.
Lateral: rama de la mandíbula.
Medial: región de la lámina pterigoidea lateral y estructuras relacionadas.
Superior: superficies de la base del cráneo, particularmente relacionadas con el ala mayor del esfenoides.
Inferior: continuidad con regiones profundas de tejidos blandos, sin un piso óseo completamente cerrado.
Contenido de la fosa infratemporal
Esta región contiene estructuras importantes, entre ellas:
- Músculos pterigoideos medial y lateral.
- Arteria maxilar y algunas de sus ramas.
- Plexo venoso pterigoideo.
- Nervio mandibular, V3, y sus ramas.
- Ganglio ótico y estructuras nerviosas relacionadas.
No todas estas estructuras se encuentran en el mismo plano ni mantienen idéntica relación con el maxilar.
Sin embargo, su presencia demuestra que estamos estudiando una región mucho más compleja que el proceso alveolar.
8. ¿Puede desplazarse un tercer molar superior hacia la fosa infratemporal?
Sí.
El desplazamiento accidental de un tercer molar superior o de un fragmento radicular hacia la región infratemporal es una complicación poco frecuente, pero reconocida.
Puede ocurrir cuando un diente pierde su soporte alveolar y recibe una fuerza que favorece su desplazamiento posterior, superior o posterolateral.
El trayecto exacto depende de la anatomía y de la dirección de la fuerza.
En estos casos, el diente puede quedar alojado en tejidos blandos posteriores al maxilar, en relación con estructuras de la región infratemporal.
¿Por qué representa una complicación importante?
Porque el diente deja de encontrarse en un espacio quirúrgico fácilmente accesible.
Además, su nueva localización puede relacionarse con músculos, vasos y nervios.
La recuperación puede requerir estudios tridimensionales, planificación especializada y un abordaje diferente al de la extracción original.
Por eso debemos comprender un principio:
Cuando un diente se desplaza fuera de su alveolo, no debemos perseguirlo a ciegas hacia un espacio anatómico profundo.
Una maniobra de recuperación sin localización adecuada puede desplazarlo todavía más o lesionar estructuras vecinas.
La conducta debe basarse en la localización del fragmento, los síntomas, el riesgo anatómico y la valoración quirúrgica correspondiente.
9. La fosa pterigopalatina
Ahora avancemos hacia una región todavía más profunda.
La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio anatómico situado detrás del maxilar y medial a la fosa infratemporal.
Su configuración suele describirse como una pirámide invertida.
Aunque es relativamente pequeña, contiene estructuras neurovasculares importantes y constituye una zona de comunicación entre distintas regiones de la cabeza.
Sus límites principales incluyen:
Anterior: superficie posterior del maxilar.
Posterior: proceso pterigoideo y regiones adyacentes del esfenoides.
Medial: lámina perpendicular del hueso palatino.
Lateral: fisura pterigomaxilar, que comunica con la fosa infratemporal.
Superior: región relacionada con el cuerpo del esfenoides y la fisura orbitaria inferior.
Inferior: transición hacia los conductos palatinos.
Esta descripción nos permite comprender por qué la fosa pterigopalatina se encuentra más medial que la fosa infratemporal.
Contenido principal
En su interior encontramos:
- Nervio maxilar, V2, y sus ramas.
- Ganglio pterigopalatino.
- Porción terminal de la arteria maxilar y sus ramas.
- Venas y tejido conectivo relacionados.
Es una región anatómica pequeña, pero con una concentración importante de estructuras.
10. Diferencia entre fosa infratemporal y fosa pterigopalatina
Es importante no confundirlas.
Característica | Fosa infratemporal | Fosa pterigopalatina |
Posición | Posterior al maxilar, más lateral | Posterior al maxilar, más medial |
Dimensión | Región relativamente amplia | Espacio pequeño y profundo |
Relación con la mandíbula | Medial a la rama mandibular | No está delimitada directamente por la rama mandibular |
Nervio destacado | Mandibular, V3 | Maxilar, V2 |
Vasos importantes | Arteria maxilar y plexo venoso pterigoideo | Porción terminal y ramas de la arteria maxilar |
Comunicación entre ambas | A través de la fisura pterigomaxilar | A través de la misma fisura |
Esta comparación nos ayudará a interpretar imágenes anatómicas y comprender la localización de posibles desplazamientos.
11. El hueso palatino también participa en esta región
Aquí debemos recuperar otra estructura estudiada anteriormente.
El hueso palatino no solamente contribuye a formar la parte posterior del paladar duro.
También posee una lámina perpendicular, que asciende y participa en la arquitectura de la pared lateral de la cavidad nasal y en la delimitación medial de la fosa pterigopalatina.
Esto nos permite comprender que el hueso palatino tiene una anatomía tridimensional más extensa que su porción horizontal.
No debemos reducirlo a una pequeña lámina situada detrás del proceso palatino del maxilar.
En el territorio posterior, el hueso palatino participa en relaciones profundas con el maxilar y el esfenoides.
12. Los músculos pterigoideos
Los procesos pterigoideos están relacionados con dos músculos importantes de la masticación:
Músculo pterigoideo medial.
Músculo pterigoideo lateral.
Aunque comparten una denominación, presentan orientaciones, inserciones y funciones diferentes.
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Músculo pterigoideo medial
Se origina principalmente en estructuras de la región pterigoidea y áreas vecinas.
Desciende hacia la cara medial de la rama y del ángulo mandibular.
Participa en la elevación mandibular y en determinados movimientos de lateralidad y protrusión.
Músculo pterigoideo lateral
Posee dos cabezas descritas clásicamente.
Se relaciona con el ala mayor del esfenoides y la superficie lateral de la lámina pterigoidea lateral.
Sus fibras se dirigen hacia la región del cuello del cóndilo mandibular y estructuras de la articulación temporomandibular.
Participa en movimientos mandibulares, particularmente en la protrusión y en la dinámica condilar.
Importancia para el tercer molar superior
Estos músculos no forman parte del alveolo del tercer molar.
Pero ocupan regiones profundas posteriores y laterales relacionadas con el maxilar.
Su presencia es relevante para comprender la anatomía de los espacios hacia los cuales puede desplazarse accidentalmente un diente.
También nos recuerda que una complicación posterior puede involucrar tejidos musculares y no solamente hueso.
13. El plexo venoso pterigoideo
En la región infratemporal encontramos una red venosa denominada plexo venoso pterigoideo.
Está formada por numerosas venas interconectadas que participan en el drenaje de regiones profundas de la cara.
Se relaciona con los músculos pterigoideos y con ramas de la arteria maxilar.
Este plexo mantiene comunicaciones con otros sistemas venosos, incluidas conexiones con regiones orbitarias y, a través de venas emisarias, con el seno cavernoso.
Estas comunicaciones tienen importancia anatómica y clínica.
Sin embargo, no debemos interpretar que cualquier lesión o infección de la región posterior del maxilar se propagará necesariamente hacia el cráneo.
Lo importante es reconocer que existen vías de comunicación entre espacios profundos.
Importancia quirúrgica
Una maniobra instrumental no controlada hacia la región infratemporal puede producir lesión vascular y hemorragia.
Además, un desplazamiento accidental de un diente puede situarlo cerca de estructuras venosas que dificulten su recuperación.
Esto refuerza la necesidad de evitar exploraciones profundas sin visualización ni localización anatómica adecuada.
14. La arteria maxilar
La arteria maxilar es una de las ramas terminales de la arteria carótida externa.
Recorre la región infratemporal y posteriormente alcanza la fosa pterigopalatina.
En su trayecto origina numerosas ramas destinadas a estructuras profundas de la cara.
Entre ellas encontramos las arterias alveolares superiores posteriores, que participan en la irrigación de los molares superiores y tejidos relacionados.
No necesitamos memorizar todavía todas sus ramas.
Eso corresponderá al estudio neurovascular específico.
Por ahora debemos comprender que detrás del maxilar existe una arteria de importancia considerable y que la región posterior no es un espacio vacío.
15. ¿Qué significa desplazar un diente hacia posterior?
Cuando hablamos de desplazamiento posterior durante una extracción de tercer molar superior, debemos precisar la dirección.
No todos los desplazamientos posteriores conducen al mismo espacio.
Un diente puede desplazarse:
Hacia posterior y lateral, aproximándose a tejidos de la región infratemporal.
Hacia posterior y superior, dependiendo de la configuración anatómica y del trayecto de menor resistencia.
Hacia superior, con posible relación con el seno maxilar si existe una vía de comunicación o una alteración de sus límites óseos.
Hacia medial, hacia tejidos y regiones anatómicas diferentes, cuya localización exacta debe determinarse mediante evaluación clínica e imagenológica.
No debemos afirmar que una fuerza posterior conduce automáticamente a la fosa pterigopalatina.
Esta fosa es más medial, pequeña y está parcialmente delimitada por estructuras óseas.
La región infratemporal constituye una localización más habitual en los desplazamientos posteriores extralveolares descritos para terceros molares superiores.
La dirección real del desplazamiento y la posición final del diente requieren confirmación.
16. El error de perseguir un diente desplazado
Imaginemos un escenario.
Estamos extrayendo un tercer molar superior.
Durante una maniobra, el diente se desplaza inesperadamente hacia posterior.
Deja de ser visible en el alveolo.
El operador intenta localizarlo introduciendo un instrumento profundamente detrás del maxilar.
Este comportamiento puede generar nuevos problemas.
El instrumento puede lesionar tejidos blandos, vasos o estructuras nerviosas.
También puede desplazar el diente hacia una localización todavía más profunda.
Por eso debemos establecer una regla de seguridad:
La pérdida de visualización de un diente desplazado no justifica la exploración ciega de los espacios anatómicos posteriores.
La conducta inicial consiste en detener las maniobras que puedan agravar el desplazamiento, evaluar al paciente y determinar la localización mediante estudios apropiados.
Cuando el diente se encuentra en una región profunda, la valoración por cirugía oral y maxilofacial es especialmente importante.
La necesidad y el momento de su recuperación dependen de la localización, los síntomas y los riesgos del caso.
17. Relación con la tuberosidad maxilar
Ahora podemos integrar el apartado anterior.
En el 1.7.5 estudiamos la tuberosidad alveolar y la tuberosidad maxilar.
Comprendimos que la región distal del proceso alveolar puede fracturarse durante una extracción.
Ahora entendemos que detrás de esa región existen espacios anatómicos profundos.
Por tanto, una complicación posterior puede presentarse de diferentes maneras.
Fractura alveolar localizada: lesión limitada al hueso que rodea o sostiene al diente.
Fractura tuberositaria extensa: lesión que compromete una porción mayor de la región posterior del maxilar.
Desplazamiento extralveolar: el diente o un fragmento abandona su alveolo y alcanza tejidos o espacios vecinos.
Estas complicaciones son diferentes, aunque pueden relacionarse entre sí.
Por ejemplo, una pérdida de soporte óseo posterior puede facilitar determinadas trayectorias de desplazamiento.
Sin embargo, no toda fractura tuberositaria produce un desplazamiento profundo.
Y no todo desplazamiento profundo requiere una fractura tuberositaria extensa.
18. ¿Cómo estudiar esta región en tres dimensiones?
Para comprender la anatomía posterior del maxilar necesitamos utilizar referencias espaciales.
Propongo imaginar tres planos.
Plano anterior-posterior
Desde el tercer molar avanzamos hacia posterior.
Encontramos la terminación alveolar, la superficie infratemporal del maxilar y, más atrás, estructuras relacionadas con el territorio infratemporal y los procesos pterigoideos.
Plano lateral-medial
Desde la rama mandibular y la región infratemporal avanzamos hacia medial.
Encontramos la región de la fisura pterigomaxilar y la fosa pterigopalatina.
Plano inferior-superior
Desde el proceso alveolar ascendemos hacia el cuerpo del maxilar, la región del seno maxilar y estructuras profundas próximas a la base del cráneo.
Estos planos son una herramienta conceptual.
No representan trayectorias quirúrgicas ni implican que todas las estructuras se encuentren alineadas.
Su función es ayudarnos a construir una imagen tridimensional.
19. Aplicación a la planificación quirúrgica
Antes de extraer un tercer molar superior debemos identificar la anatomía del diente y sus relaciones óseas.
Pero también conviene anticipar qué podría ocurrir si una maniobra no produce el movimiento esperado.
Preguntas importantes:
¿Qué cantidad de hueso existe distal al diente?
¿La posición del tercer molar favorece un desplazamiento posterior?
¿La morfología radicular puede generar retenciones?
¿La trayectoria de luxación mantiene al diente dentro de un campo controlable?
¿Qué estructuras podrían encontrarse detrás del maxilar si se pierde el control?
Estas preguntas no implican que debamos solicitar una CBCT en todos los casos.
La imagen tridimensional debe utilizarse cuando esté clínicamente justificada y pueda aportar información relevante para la conducta.
La finalidad es anticipar riesgos y seleccionar una estrategia proporcional a la dificultad del caso.
20. Mapa mental de la región posterior
Relaciones anatómicas simplificadas
Esquema exclusivamente conceptual en un plano anteroposterior. No representa las dimensiones reales, los límites exactos ni la posición medial de la fosa pterigopalatina.
Debemos conservar una idea central:
El tercer molar superior está situado en una región de transición entre el proceso alveolar y territorios anatómicos profundos.
La superficie posterior del maxilar representa una referencia importante.
Detrás de ella encontramos la región infratemporal.
Más medialmente se encuentra la fosa pterigopalatina, comunicada con la infratemporal mediante la fisura pterigomaxilar.
Los procesos pterigoideos pertenecen al esfenoides y participan en la arquitectura ósea de estos territorios.
Términos que debemos dominar
Superficie infratemporal del maxilar Superficie posterior del cuerpo maxilar, relacionada con la región infratemporal y la tuberosidad maxilar.
Esfenoides Hueso impar de la base del cráneo del que se originan los procesos pterigoideos.
Proceso pterigoideo Proyección inferior del esfenoides formada por láminas medial y lateral.
Fosa pterigoidea Depresión situada entre las láminas pterigoideas.
Fisura pterigomaxilar Abertura entre el maxilar posterior y el proceso pterigoideo que comunica las fosas infratemporal y pterigopalatina.
Fosa infratemporal Región anatómica profunda posterior al maxilar y medial a la rama mandibular, que contiene músculos, vasos y nervios importantes.
Fosa pterigopalatina Pequeño espacio profundo situado posterior al maxilar y medial a la fosa infratemporal, relacionado principalmente con el nervio maxilar y la porción terminal de la arteria maxilar.
Plexo venoso pterigoideo Red venosa de la región infratemporal que participa en el drenaje de estructuras profundas de la cara.
Desplazamiento extralveolar Salida accidental de un diente o fragmento desde su alveolo hacia tejidos o espacios anatómicos vecinos.
Reflexión
El estudio de la región posterior del maxilar modifica nuestra percepción de la cirugía de terceros molares superiores.
Cuando observamos un tercer molar, podemos concentrarnos exclusivamente en su corona, sus raíces y el hueso que lo rodea.
Pero detrás de ese territorio existen estructuras anatómicas que no vemos durante una extracción convencional.
La fosa infratemporal, la fisura pterigomaxilar, la fosa pterigopalatina y los procesos pterigoideos nos recuerdan que el maxilar posterior no es una región aislada.
Forma parte de una arquitectura tridimensional compleja.
Por eso una fuerza dirigida hacia posterior no debe interpretarse únicamente como una maniobra para movilizar un diente.
Debemos comprender qué podría ocurrir si esa fuerza supera los límites del alveolo.
La verdadera utilidad del conocimiento anatómico aparece cuando nos permite anticipar las consecuencias de nuestras decisiones.
Cierre
Antes de dirigir una fuerza hacia posterior, debemos comprender qué existe detrás del territorio que estamos operando.