PARTE II — MAXILAR
MÓDULO 1 — Anatomía y diagnóstico quirúrgico
PARTE II — MAXILAR
Objetivo de la Parte II
Al terminar esta parte deberíamos ser capaces de observar un tercer molar superior y construir mentalmente algo parecido a lo que ya conseguimos con el inferior:
diente → raíces → hueso → corticales → segundo molar → tuberosidad → seno maxilar → tejidos vestibulares/palatinos → estructuras neurovasculares → espacios profundos → posibles trayectorias de salida o desplazamiento.
Y entender una diferencia fundamental:
La mandíbula nos enseñó mucho sobre resistencia. El maxilar nos va a enseñar mucho sobre fragilidad, proximidad y control de la dirección.
1.7 — Arquitectura quirúrgica del maxilar posterior
Primero necesitamos conocer el recipiente óseo que contiene al tercer molar.
1.7.1 — Orientación tridimensional del maxilar
- Cuerpo del maxilar.
- Proceso alveolar.
- Proceso palatino.
- Relación con hueso cigomático.
- Región posterior del maxilar.
- Relación espacial con estructuras vecinas.
La meta será poder tomar mentalmente un maxilar y saber dónde estamos operando.
1.7.2 — Proceso alveolar posterior
- Alveolos de molares.
- Hueso interradicular.
- Hueso interdental.
- Cortical vestibular.
- Cortical palatina.
- Relación entre raíces y paredes óseas.
Aquí empieza nuestra pregunta habitual:
¿Qué hueso contiene al tercer molar y qué hueso puede estar reteniéndolo?
Estudiaremos:
- espesor;
- comportamiento;
- diferencias respecto a mandíbula;
- acceso quirúrgico vestibular;
- respuesta a elevadores y osteotomía.
Quiero conectar esto directamente con el 1.3:
el mismo instrumento no necesariamente se comporta igual en hueso maxilar que mandibular.
- Arquitectura.
- Espesor.
- Relación con raíces palatinas.
- Tejidos palatinos.
- Estructuras neurovasculares próximas.
- Riesgos de dirigir fuerzas hacia palatino.
Otra vez:
¿Qué existe detrás de la dirección hacia la que estoy empujando?
Este será uno de los grandes temas del 1.7.
- Qué es.
- Dónde comienza y termina.
- Relación con segundo y tercer molar.
- Cantidad de hueso distal.
- Variaciones anatómicas.
- Fragilidad.
- Fractura de tuberosidad.
- Factores que pueden predisponerla.
- Por qué una fuerza aparentemente útil puede movilizar hueso junto con el diente.
Aquí quiero que aparezca una idea:
No todo movimiento durante una extracción significa que el diente se está luxando. Debemos saber qué estructura se está moviendo.
1.7.6 — Región posterior y pterigoides
Empezaremos a orientarnos respecto a:
- proceso pterigoideo;
- láminas pterigoideas;
- región pterigomaxilar;
- estructuras profundas posteriores.
No necesitamos convertirnos en anatomistas de base de cráneo, pero sí entender qué existe detrás de la tuberosidad.
1.7.7 — Arquitectura y biomecánica
Integraremos:
hueso menos corticalizado + tuberosidad + seno + raíces + dirección de fuerza.
Preguntas:
¿Por qué algunos superiores parecen “ceder” fácilmente?
¿Por qué otros fracturan raíces?
¿Por qué puede fracturarse la tuberosidad?
¿Por qué un tercer molar puede desplazarse hacia un espacio profundo?
Y especialmente:
¿cuándo debemos dejar de aumentar fuerza y cambiar nuestra estrategia?
1.8 — Seno maxilar
Este capítulo merece ser prácticamente un pequeño módulo dentro del módulo.
Porque el seno no es solamente “ese espacio negro arriba de los molares”.
1.8.1 — Qué es el seno maxilar
- Cavidad neumática.
- Localización.
- Paredes.
- Piso.
- Relación con cavidad nasal.
- Desarrollo y cambios con la edad.
1.8.2 — Membrana de Schneider
- Qué es.
- Revestimiento del seno.
- Características básicas.
- Por qué importa quirúrgicamente.
- Qué ocurre cuando se perfora.
Quiero que podamos diferenciar mentalmente:
hueso del piso sinusal ≠ membrana sinusal.
1.8.3 — Piso del seno maxilar
- Forma.
- Variabilidad.
- Descenso entre raíces.
- Septos.
- Neumatización.
- Relación con molares posteriores.
1.8.4 — Neumatización
Este concepto quiero que quede dominado.
- Qué significa.
- Cómo cambia el seno después del desarrollo y pérdida dentaria.
- Por qué algunos pacientes presentan muchísimo seno alrededor de raíces posteriores.
- Implicaciones quirúrgicas.
1.8.5 — Relación raíz-seno
Aquí estudiamos:
- raíces aparentemente dentro del seno;
- raíces realmente separadas por hueso;
- superposición radiográfica;
- proximidad real;
- protrusión hacia el seno;
- diferencias entre panorámica y CBCT.
Pregunta:
¿La raíz realmente está dentro del seno o solamente parece estarlo en una imagen 2D?
1.8.6 — Comunicación oroantral
Todavía no aprenderemos toda la reparación, porque eso corresponde también a complicaciones.
Aquí comprenderemos:
- qué es;
- cómo puede producirse;
- diferencia entre comunicación y fístula oroantral;
- factores anatómicos;
- por qué el tamaño y el estado del seno importan.
1.8.7 — Desplazamiento de raíces hacia el seno
- Cómo puede ocurrir.
- Qué anatomía lo permite.
- Por qué perseguir una raíz puede empeorar la situación.
- Importancia de detenerse y reevaluar.
Esto conecta directamente con nuestro principio del Módulo 0:
Una complicación crea un nuevo problema y, por tanto, requiere un nuevo diagnóstico.
1.8.8 — Lectura radiográfica del seno
Sin adelantarnos completamente al 1.12/1.13:
- continuidad del piso;
- relación aparente con raíces;
- neumatización;
- alteraciones que deben llamar la atención;
- cuándo la imagen 2D deja preguntas importantes.
1.9 — Nervios, vasos y espacios anatómicos del maxilar posterior
Aquí completamos el territorio.
Así como en mandíbula terminamos entendiendo qué existía fuera del hueso, haremos lo mismo arriba.
1.9.1 — Nervios alveolares superiores
Introduciremos el sistema:
- posterior superior;
- medio, cuando existe;
- anterior superior.
Para terceros molares nos interesa especialmente el:
nervio alveolar superior posterior.
Queremos saber:
de dónde viene → por dónde pasa → qué inerva → por qué importa.
1.9.2 — Nervio palatino mayor
- Origen.
- Trayecto.
- Foramen palatino mayor.
- Territorio sensitivo.
- Relación con tejidos palatinos posteriores.
- Relevancia anestésica y quirúrgica.
Otra vez empezaremos a conectar anatomía con anestesia sin enseñar todavía la técnica.
1.9.3 — Vasculatura posterior
Aquí sí quiero que entendamos por qué puede aparecer un sangrado importante.
- arteria maxilar;
- ramas alveolares posteriores superiores;
- arteria palatina mayor;
- vasos relacionados con la región posterior;
- anatomía vascular relevante para incisiones y cirugía.
No necesitamos memorizar un árbol arterial gigantesco.
Necesitamos saber:
¿Qué vaso importante podría encontrar aquí y de dónde podría venir un sangrado inesperado?
1.9.4 — Plexo venoso pterigoideo
Este probablemente será uno de esos conceptos que muchos dentistas recuerdan vagamente de la universidad.
Lo reconstruiremos:
- qué es;
- dónde está;
- con qué se comunica;
- por qué importa;
- relación con región posterior maxilar.
1.9.5 — Fosa infratemporal
Tema importantísimo.
- ubicación tridimensional;
- límites básicos;
- contenido relevante;
- relación con tuberosidad y tercer molar superior.
No quiero memorizar paredes por examen.
Quiero que cuando alguien diga:
“El tercer molar se desplazó hacia la fosa infratemporal”
sepamos exactamente hacia dónde desapareció.
1.9.6 — Fosa pterigopalatina
La estudiaremos al nivel necesario para cirugía oral:
- dónde está;
- conexiones;
- estructuras neurovasculares;
- por qué anatómicamente importa.
Sin profundizar innecesariamente en neuroanatomía que no cambie nuestra cirugía.
1.9.7 — Espacios fasciales relacionados
- bucal;
- infratemporal;
- temporal;
- otros espacios relevantes de propagación.
Y volveremos a nuestra idea:
los espacios no son cavidades vacías; son territorios potenciales por donde pueden propagarse infección, sangre o cuerpos extraños.
1.9.8 — Desplazamiento del tercer molar superior
Aquí juntaremos todo.
Un diente o fragmento puede desplazarse:
hacia seno maxilar
o
hacia regiones posteriores/profundas, dependiendo de anatomía y dirección de fuerzas.
Estudiaremos qué anatomía hace posible cada escenario.
No todavía cómo recuperarlo.
Primero:
¿Dónde puede ir y por qué?
1.9.9 — Integración neurovascular
Al final deberíamos poder mirar el maxilar posterior y visualizar:
vestibular → tejidos blandos → cortical → molar/raíces → seno
palatino → mucosa → paquete palatino → cortical palatina
posterior → tuberosidad → región pterigomaxilar → fosa infratemporal → estructuras neurovasculares
Ahí el maxilar dejará de ser simplemente “el hueso de arriba”.
Entonces la Parte II completa queda así
PARTE II — MAXILAR
1.7 — Arquitectura quirúrgica del maxilar posterior
Orientación → proceso alveolar → cortical vestibular → cortical palatina → tuberosidad → pterigoides → biomecánica.
1.8 — Seno maxilar
Anatomía → Schneider → piso → neumatización → relación raíz-seno → comunicación oroantral → desplazamiento de raíces → imagen.
1.9 — Nervios, vasos y espacios anatómicos
Alveolar superior posterior → palatino mayor → vasos → plexo pterigoideo → fosa infratemporal → pterigopalatina → espacios → desplazamientos.
Y hay una diferencia pedagógica que me gustaría conservar entre ambas partes:
Parte I — Mandíbula: entender principalmente resistencia, conducto, nervios y espacios.
Parte II — Maxilar: entender principalmente fragilidad, seno, vascularización y espacios profundos.