1.7.5 — Tuberosidad alveolar y tuberosidad maxilar
Hasta ahora hemos estudiado el proceso alveolar posterior y sus dos paredes principales: la cortical vestibular y la cortical palatina.
Ahora vamos a dirigir nuestra atención hacia una región especialmente importante en la cirugía de terceros molares superiores: el extremo posterior del maxilar.
Esta región merece un estudio cuidadoso porque durante la extracción de un tercer molar superior pueden presentarse complicaciones relacionadas con la fractura del hueso alveolar distal, la movilización de segmentos óseos y, en casos de mayor extensión, la fractura de la región tuberositaria.
Para comprender estas complicaciones primero necesitamos resolver una cuestión anatómica:
¿Estamos hablando de la tuberosidad maxilar o de la porción distal del proceso alveolar?
Aunque ambos conceptos están relacionados y sus denominaciones frecuentemente se superponen en la literatura odontológica, distinguirlos nos ayudará a describir con mayor precisión lo que ocurre durante una cirugía.
1. ¿Qué es una tuberosidad?
En anatomía, el término tuberosidad describe generalmente una prominencia o elevación ósea.
No identifica por sí mismo una estructura exclusiva del maxilar.
Existen tuberosidades en diferentes huesos del cuerpo humano.
En nuestro territorio quirúrgico, el término se utiliza para describir la región prominente situada en la parte posterior del maxilar, relacionada con el último molar superior.
Sin embargo, debemos distinguir entre la anatomía del cuerpo del maxilar y la arquitectura de su proceso alveolar.
2. Tuberosidad maxilar
La tuberosidad maxilar, en su descripción anatómica clásica, corresponde a una región redondeada y prominente de la superficie posterior o infratemporal del maxilar.
Se encuentra posteriormente a la región de los molares superiores.
Forma parte de la arquitectura posterior del cuerpo maxilar y se relaciona con estructuras profundas de la región infratemporal.
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En esta superficie posterior encontramos referencias anatómicas importantes, como los pequeños orificios por donde penetran vasos y nervios alveolares superiores posteriores.
Estos corresponden a los forámenes alveolares superiores posteriores.
Por ellos transcurren ramas neurovasculares destinadas a estructuras dentarias y periodontales del maxilar posterior.
Esta relación nos permite comprender que la región posterior del maxilar no está formada únicamente por hueso.
También constituye una vía de entrada para estructuras neurovasculares.
Relación con el seno maxilar
La superficie posterior del cuerpo del maxilar participa en la arquitectura que delimita posteriormente al seno maxilar.
Pero debemos evitar imaginar que toda la tuberosidad maxilar es simplemente la pared posterior del seno.
La relación es más compleja.
El seno ocupa una cavidad dentro del cuerpo maxilar, mientras que su superficie posterior se relaciona con la región infratemporal.
Por tanto, la tuberosidad y la pared posterior del seno están anatómicamente relacionadas, pero no deben utilizarse como términos equivalentes.
3. Tuberosidad alveolar
Ahora descendamos hacia el proceso alveolar.
El tercer molar superior ocupa una posición cercana a su extremo distal.
Detrás de su alveolo encontramos una porción de hueso que representa la terminación posterior de la arquitectura dentoalveolar.
Para distinguirla de la tuberosidad del cuerpo maxilar, se ha propuesto utilizar el término tuberosidad alveolar.
Este término permite referirnos específicamente a la región distal del proceso alveolar relacionada con el último molar.
Es importante aclarar que esta distinción terminológica no se aplica de manera uniforme en todos los textos anatómicos y quirúrgicos.
En odontología, el término tuberosidad maxilar sigue utilizándose ampliamente para describir la prominencia posterior al último molar, incluida su porción alveolar.
Por ello, cuando encontremos expresiones como fractura de tuberosidad maxilar, debemos interpretar qué extensión anatómica describe realmente el autor.
La terminología debe ayudarnos a identificar la estructura lesionada, no sustituir la descripción de la lesión.
4. ¿Dónde termina una y comienza la otra?
No debemos imaginar ambas regiones como dos huesos separados por una articulación o una línea anatómica perfectamente definida.
Pertenecen al mismo maxilar y existe continuidad ósea entre ellas.
La distinción responde principalmente a la región que estamos describiendo:
Tuberosidad alveolar: terminación distal del proceso alveolar, directamente relacionada con el alveolo del último molar.
Tuberosidad maxilar: prominencia de la superficie posterior del maxilar, relacionada con el cuerpo óseo y las estructuras infratemporales.
Podemos utilizar una imagen mental.
Imaginemos que observamos el maxilar desde lateral.
El tercer molar está contenido en el proceso alveolar.
Inmediatamente detrás encontramos la terminación alveolar distal.
Al continuar hacia posterior y superior nos relacionamos con la superficie posterior del cuerpo maxilar y su región tuberositaria.
Esta transición es continua, no una separación anatómica tajante.
5. ¿Por qué esta distinción importa en cirugía?
Porque no todas las fracturas posteriores durante la extracción de un molar superior tienen la misma extensión.
Podemos encontrar una lesión relativamente localizada que involucre una pared del alveolo o una porción del hueso distal.
También puede presentarse una fractura más extensa, que comprometa un segmento tuberositario considerable y tenga relación con el piso o la pared del seno maxilar.
Ambas situaciones pueden describirse informalmente como:
“Se fracturó la tuberosidad.”
Pero quirúrgicamente no son equivalentes.
La extensión de la fractura influye en la estabilidad ósea, la conservación de tejidos, el riesgo de comunicación oroantral y las decisiones de manejo.
Por eso necesitamos describir:
qué porción se movilizó, cuánto hueso comprende y qué estructuras permanecen relacionadas con el fragmento.
6. La arquitectura ósea distal al tercer molar
El tercer molar superior ocupa una posición particular.
Hacia mesial encontramos el segundo molar y el hueso interdental.
Hacia vestibular y palatino encontramos las paredes alveolares correspondientes.
Hacia apical podemos encontrar una relación variable con el seno maxilar.
Y hacia distal encontramos el extremo posterior del proceso alveolar.
Esta disposición significa que el tercer molar se encuentra próximo a una región terminal de la arcada.
El hueso distal puede presentar diferencias importantes de espesor, forma y soporte entre pacientes.
No debemos asumir que siempre existe una gran cantidad de hueso detrás del tercer molar.
Tampoco debemos asumir que toda prominencia distal es frágil.
Su comportamiento depende de la anatomía particular.
7. ¿Por qué puede fracturarse la región tuberositaria?
Durante una extracción, el diente y el hueso que lo rodea forman un sistema mecánico.
Cuando aplicamos fuerza mediante un elevador o fórceps, esa fuerza se transmite a través del diente y sus estructuras de soporte.
Normalmente buscamos producir una movilidad progresiva que permita liberar el diente.
Pero existen situaciones en las que el hueso puede comenzar a ceder antes de que el diente se libere.
Entre los factores que pueden contribuir se encuentran:
Anatomía radicular desfavorable. Raíces divergentes, curvas, bulbosas o con hipercementosis pueden dificultar la trayectoria de extracción.
Anquilosis dentoalveolar. La unión anormal entre raíz y hueso puede reducir o eliminar parte de la movilidad periodontal esperada.
Configuración del hueso posterior. Una región distal relativamente delgada o con soporte limitado puede presentar menor resistencia a determinadas cargas.
Relación con el seno maxilar. La neumatización y la configuración del seno pueden modificar el volumen y la distribución del hueso disponible.
Dirección y magnitud de la fuerza. Una fuerza excesiva o desfavorablemente orientada puede concentrar tensión en la región posterior.
Características individuales. Edad, remodelación ósea, enfermedades y otras condiciones pueden modificar el comportamiento de los tejidos.
Ninguno de estos factores, considerado aisladamente, permite predecir con certeza una fractura.
La complicación suele depender de la interacción entre varios elementos.
8. El problema de las raíces divergentes
Imaginemos un tercer molar superior cuyas raíces se separan ampliamente hacia apical.
Al intentar extraerlo íntegro, esas raíces deben recorrer una trayectoria compatible con su forma.
Si la trayectoria es desfavorable, pueden encontrar resistencia contra las paredes alveolares.
Supongamos que continuamos aplicando fuerza.
El diente no consigue liberarse.
Sin embargo, parte de esa fuerza se transmite al hueso distal.
En determinadas circunstancias, la región alveolar posterior puede comenzar a fracturarse o movilizarse.
Aquí aparece una idea fundamental:
El diente puede permanecer retenido mientras el hueso que lo sostiene comienza a perder estabilidad.
Esta posibilidad explica por qué la movilidad que percibimos durante una extracción debe interpretarse cuidadosamente.
9. ¿Se está moviendo el diente o el hueso?
Ésta será una de las preguntas más importantes de todo el apartado.
Imaginemos que colocamos un elevador.
Aplicamos una fuerza controlada.
Observamos movimiento.
Podemos encontrarnos ante dos situaciones.
Situación A — Luxación dental
El diente comienza a desplazarse respecto a su alveolo.
Su movilidad aumenta progresivamente.
El hueso circundante permanece clínicamente estable, aunque pueda experimentar pequeñas deformaciones fisiomecánicas.
Estamos obteniendo el movimiento que buscamos.
Situación B — Movilización dentoalveolar
El diente y una porción del hueso distal comienzan a desplazarse conjuntamente.
En lugar de observar movilidad independiente del diente, identificamos movimiento de un segmento óseo.
Esto puede indicar una fractura o una pérdida de continuidad estructural.
La respuesta adecuada no consiste en seguir aumentando la fuerza para completar rápidamente la extracción.
Debemos detener la maniobra, mejorar la visualización y evaluar la extensión y estabilidad del segmento.
10. ¿Qué puede indicarnos que existe una fractura?
Durante la extracción pueden aparecer diferentes signos de advertencia.
Entre ellos:
- Movimiento de hueso junto con el diente.
- Cambio repentino e inesperado de la resistencia.
- Sonido o sensación de fractura.
- Movilidad anormal de la región alveolar distal.
- Desgarro o tensión anormal de los tejidos blandos.
- Aparición de un fragmento óseo móvil.
Ningún signo aislado establece necesariamente el diagnóstico definitivo.
Por ejemplo, un sonido repentino también puede corresponder a la liberación de una estructura o a una fractura radicular.
Por eso debemos integrar observación, palpación cuidadosa, inspección e imagenología cuando esté indicada.
La sensación táctil nos alerta; la evaluación anatómica nos ayuda a comprender qué ocurrió.
11. ¿Qué hacer si sospechamos una fractura?
El primer principio es sencillo:
No continuar aplicando fuerza de manera automática.
Si sospechamos que un segmento óseo se está movilizando junto con el diente, debemos detener la maniobra y reevaluar.
Es necesario determinar, en la medida de lo posible, la extensión de la lesión, la movilidad del segmento, la integridad de los tejidos blandos y la posible relación con el seno maxilar.
La conducta dependerá del escenario.
Un pequeño fragmento alveolar no tiene necesariamente el mismo manejo que una fractura tuberositaria extensa.
Además, un segmento óseo que permanece unido al periostio y a tejidos blandos puede conservar parte de su irrigación.
Por eso no debemos asumir que todo fragmento móvil debe retirarse.
En fracturas extensas, especialmente cuando el segmento permanece unido al diente o existe sospecha de comunicación con el seno, puede ser necesario estabilizar, modificar o diferir el procedimiento y solicitar valoración por cirugía oral y maxilofacial.
La selección del tratamiento requiere juicio clínico y no debe resolverse mediante una regla universal.
12. ¿Puede fracturarse una porción alveolar sin provocar una complicación importante?
Sí.
Una fractura ósea localizada no necesariamente produce una complicación clínica grave.
El hueso alveolar puede sufrir pequeñas fracturas durante procedimientos de extracción y, dependiendo de su extensión y manejo, cicatrizar sin consecuencias significativas.
Sin embargo, debemos distinguir entre dos afirmaciones:
Una fractura localizada puede evolucionar favorablemente.
y
Una fractura localizada no importa.
La segunda afirmación sería incorrecta.
La presencia de una fractura obliga a evaluar su extensión, estabilidad, viabilidad tisular y relación con estructuras vecinas.
El hecho de que algunas fracturas cicatricen adecuadamente no significa que debamos considerarlas deseables o inevitables.
El objetivo continúa siendo preservar la mayor cantidad razonable de hueso sano.
13. La relación con el seno maxilar
La región tuberositaria posterior se encuentra anatómicamente relacionada con el seno maxilar.
La extensión del seno varía entre pacientes.
En algunos casos existe una separación ósea considerable entre el alveolo y la cavidad sinusal.
En otros, la proximidad puede ser mucho mayor.
Una fractura extensa de la región posterior puede comprometer estructuras relacionadas con el seno y producir una comunicación entre la cavidad oral y la cavidad sinusal.
Esta complicación se denomina comunicación oroantral.
No debemos confundirla con una fístula oroantral establecida, que implica una comunicación persistente y generalmente epitelizada.
Estudiaremos esta diferencia en profundidad durante el apartado 1.8.
Por ahora necesitamos comprender que una fractura tuberositaria extensa puede tener consecuencias diferentes a una pequeña fractura localizada de una pared alveolar.
14. La región posterior también contiene estructuras neurovasculares
La superficie posterior del maxilar presenta relaciones con los vasos y nervios alveolares superiores posteriores.
Estas estructuras penetran el maxilar a través de pequeños forámenes y participan en la irrigación e inervación de la región molar.
Además, posteriormente encontramos relaciones con la fosa infratemporal y estructuras profundas.
Esto significa que una maniobra que se extiende más allá del territorio alveolar puede involucrar estructuras que no vemos directamente desde el campo quirúrgico.
No todas las complicaciones posteriores consisten en una fractura ósea.
También pueden producirse hemorragias, lesiones de tejidos blandos o desplazamientos de dientes y fragmentos hacia espacios vecinos.
Desarrollaremos estas relaciones en el apartado 1.9.
15. El papel del elevador
Los elevadores permiten transmitir fuerzas mecánicas al diente.
Dependiendo de su diseño y utilización pueden actuar mediante principios de palanca, cuña o rueda-eje.
Sin embargo, esas fuerzas también pueden transmitirse a las estructuras que utilizamos como apoyo.
Por eso necesitamos identificar:
Punto de aplicación: dónde contacta el elevador con el diente.
Fulcro: punto alrededor del cual actúa la palanca.
Vector: dirección y sentido de la fuerza transmitida.
Estructura receptora: tejido que recibe la carga.
En la región tuberositaria, una fuerza mal dirigida puede generar tensión sobre el hueso distal.
El objetivo no consiste simplemente en introducir el elevador y producir movimiento.
Consiste en generar una fuerza que favorezca la luxación dental sin comprometer innecesariamente la arquitectura ósea.
16. ¿Por qué no debemos insistir cuando aumenta la resistencia?
Supongamos que un tercer molar superior no responde a la maniobra inicial.
Podemos pensar:
Necesito más fuerza.
Pero también podemos considerar:
La raíz tiene una curvatura.
Existe divergencia radicular.
La trayectoria es incorrecta.
El punto de apoyo no es favorable.
Existe una retención ósea que podría liberarse de otra manera.
La fuerza está movilizando el hueso en lugar del diente.
Cada una de estas posibilidades requiere una interpretación diferente.
Por eso recuperamos un principio que ya construimos durante el estudio mandibular:
Si la resistencia aumenta, cambia la estrategia antes de aumentar la fuerza.
Esto no significa cambiar instrumentos sin comprender el problema.
Significa detenerse a identificar por qué la maniobra no está produciendo el resultado esperado.
17. La importancia de la planificación radiográfica
Antes de extraer un tercer molar superior debemos evaluar, según la información disponible:
- Posición e inclinación del diente.
- Número y morfología de raíces.
- Curvaturas o divergencias.
- Relación con el segundo molar.
- Configuración del hueso distal.
- Relación aparente con el seno maxilar.
- Signos de alteraciones óseas o dentarias.
La radiografía panorámica y las imágenes intraorales pueden proporcionar información valiosa.
Sin embargo, debemos recordar que representan estructuras tridimensionales en imágenes bidimensionales.
La tomografía de haz cónico, o CBCT, puede ser útil en casos seleccionados cuando la información tridimensional tenga posibilidades razonables de modificar la planificación o la conducta quirúrgica.
No constituye un estudio obligatorio para todos los terceros molares superiores.
La selección de imágenes debe responder a una pregunta clínica concreta.
18. Preservar hueso también forma parte de una buena extracción
El éxito de una cirugía no debe evaluarse únicamente por la extracción completa del diente.
También debemos considerar el estado de los tejidos que permanecen.
Una extracción puede terminar con el diente fuera de la boca y, sin embargo, haber producido una pérdida ósea innecesaria.
Por eso la preservación del proceso alveolar posterior constituye un objetivo importante.
Esto no significa evitar cualquier osteotomía.
En determinadas situaciones, retirar deliberadamente una cantidad limitada de hueso puede permitir una extracción más controlada que insistir con fuerzas elevadas.
La diferencia es que una osteotomía planificada busca modificar la resistencia de manera deliberada.
Una fractura accidental representa una pérdida de control sobre la respuesta estructural del hueso.
Retirar hueso de manera controlada no es lo mismo que fracturarlo accidentalmente mediante una fuerza mal dirigida.
19. Nuestro mapa mental de la región tuberositaria
Imaginemos un tercer molar superior visto desde lateral.
Hacia mesial encontramos el segundo molar.
Hacia distal, la terminación posterior del proceso alveolar.
Superiormente puede existir una relación con el seno maxilar.
Posteriormente y hacia superior encontramos la superficie posterior del cuerpo maxilar, relacionada con la región infratemporal.
Ahora imaginemos que aplicamos un elevador.
Antes de continuar debemos preguntarnos:
¿Qué está reteniendo al diente?
¿Qué estructura recibe la fuerza?
¿Estoy movilizando el diente o un segmento óseo?
¿Qué extensión tendría una posible fractura?
¿Qué relación existe con el seno?
¿Puedo conseguir una trayectoria más favorable sin aumentar la fuerza?
Estas preguntas transforman una extracción aparentemente sencilla en un procedimiento que estamos comprendiendo anatómica y biomecánicamente.
Términos que debemos dominar
Tuberosidad maxilar Prominencia anatómica de la región posterior o infratemporal del maxilar; en odontología el término también se emplea ampliamente para la prominencia alveolar posterior.
Tuberosidad alveolar Denominación propuesta para distinguir la terminación distal del proceso alveolar relacionada con el último molar.
Fractura alveolar Pérdida de continuidad de una porción del hueso que contiene o sostiene los dientes.
Fractura tuberositaria Fractura de la región posterior del maxilar, cuya extensión debe describirse específicamente.
Segmento dentoalveolar Conjunto formado por un diente y una porción de hueso alveolar que pueden movilizarse como una unidad.
Anquilosis dentoalveolar Unión directa anormal entre cemento o dentina radicular y hueso alveolar, con pérdida localizada o extensa del espacio periodontal.
Comunicación oroantral Comunicación anormal entre la cavidad oral y el seno maxilar.
Reflexión
La región tuberositaria nos enseña que durante una extracción no siempre cede primero la estructura que queremos movilizar.
Podemos aplicar una fuerza con la intención de luxar un diente y terminar movilizando el hueso que lo contiene.
Esto ocurre porque la respuesta mecánica depende de la anatomía completa del sistema, no solamente de nuestra intención.
Por eso necesitamos aprender a distinguir entre movilidad dental y movilidad ósea, entre una fractura alveolar localizada y una lesión tuberositaria extensa, y entre una maniobra que progresa favorablemente y otra que está comenzando a comprometer estructuras vecinas.
El objetivo no consiste en eliminar por completo la posibilidad de complicaciones, algo que ninguna técnica puede garantizar.
Consiste en desarrollar el conocimiento y el criterio necesarios para anticiparlas, reconocerlas tempranamente y responder adecuadamente.
Cierre
Durante una extracción de tercer molar superior, no basta con saber que algo comenzó a moverse. Debemos identificar qué estructura está cediendo y qué consecuencias puede tener continuar.