Arquitectura quirúrgica del maxilar posterior-1.7

1.7 — Arquitectura quirúrgica del maxilar posterior

Hasta ahora hemos estudiado principalmente la mandíbula y las estructuras que rodean al tercer molar inferior.

Al pasar al tercer molar superior, debemos cambiar nuestra forma de pensar.

Aunque muchos terceros molares superiores pueden parecer técnicamente más sencillos de extraer, el maxilar posterior presenta una arquitectura completamente diferente a la mandíbula.

Aquí encontramos generalmente un hueso menos denso, corticales más delgadas, proximidad con el seno maxilar, una región alveolar posterior susceptible de fractura y, hacia posterior, territorios anatómicos profundos hacia los cuales un diente o una raíz podrían desplazarse.

Por eso, un tercer molar superior no debe entenderse simplemente como:

“un tercer molar inferior colocado arriba”.

Es otro territorio quirúrgico.

Un hueso con un comportamiento diferente

La mandíbula posterior suele presentar una estructura cortical considerablemente resistente.

En el maxilar posterior, por el contrario, encontramos generalmente hueso más trabecular y corticales relativamente delgadas.

Esta diferencia puede hacer que muchos dientes superiores respondan con mayor facilidad a las maniobras de luxación.

Pero menor resistencia no significa menor riesgo.

Una estructura ósea que ofrece menos resistencia también puede:

• expandirse;
• deformarse;
• fracturarse;
• desprenderse junto con el diente.

Por eso debemos abandonar una idea peligrosa:

Si el diente no sale, simplemente necesito aplicar más fuerza.

La fuerza solamente tiene sentido cuando comprendemos qué estructura la está recibiendo y qué movimiento estamos intentando producir.

El tercer molar forma parte de un sistema

Cuando colocamos un elevador sobre un tercer molar superior, nuestra fuerza no actúa únicamente sobre el diente.

Estamos actuando sobre un sistema formado por:

instrumento
↓
diente
↓
ligamento periodontal
↓
alveolo
↓
proceso alveolar
↓
estructuras anatómicas vecinas

Esto significa que cuando aplicamos fuerza pueden ocurrir diferentes cosas.

Puede comenzar a luxarse el diente.

Puede expandirse ligeramente el alveolo.

Puede fracturarse una raíz.

Puede comenzar a fracturarse una porción del proceso alveolar.

O el diente puede desplazarse en una dirección que no pretendíamos.

Por eso, durante una extracción, sentir movimiento no es suficiente.

Debemos intentar comprender:

¿Qué estructura se está moviendo?

La región alveolar posterior

El tercer molar superior se encuentra en el extremo posterior del proceso alveolar del maxilar.

Esta región merece especial atención.

En odontología tradicionalmente se ha utilizado ampliamente el término tuberosidad maxilar para describir la región ósea situada distal al último molar.

Sin embargo, anatómicamente conviene distinguir entre la tuberosidad maxilar propiamente dicha y la porción distal del proceso alveolar, para la cual se ha propuesto el término tuberosidad alveolar.

Esta distinción será importante para nosotros porque durante la extracción de un tercer molar puede movilizarse o fracturarse precisamente una porción de ese hueso alveolar posterior.

No necesariamente estamos fracturando toda la tuberosidad maxilar.

Podemos estar produciendo una fractura localizada de la región alveolar distal.

Una señal quirúrgica importante

Durante una luxación podemos sentir que algo comienza a ceder.

Nuestra primera interpretación puede ser:

“El diente ya está aflojando.”

Pero existe otra posibilidad:

el diente y el hueso que lo rodea están comenzando a moverse como una sola unidad.

Esa diferencia es fundamental.

Si el diente se moviliza independientemente del hueso, estamos consiguiendo la luxación que buscamos.

Si observamos que una porción importante del hueso alveolar comienza a acompañar al diente, debemos detenernos, visualizar y reevaluar la maniobra antes de continuar aumentando la fuerza.

La ausencia del movimiento que buscamos también es información.

La dirección de la fuerza importa

Todo elevador produce una fuerza con una determinada dirección.

Podemos llamarla vector de fuerza.

Antes de aplicar una fuerza importante debemos acostumbrarnos a preguntarnos:

¿Hacia dónde estoy intentando mover este diente y qué existe detrás de esa dirección?

Esta pregunta es especialmente importante en el maxilar posterior.

Porque alrededor del tercer molar encontramos diferentes territorios:

hacia vestibular: cortical y tejidos de la mejilla.

hacia palatino: cortical palatina y tejidos palatinos.

hacia superior: región relacionada con el seno maxilar.

hacia posterior: región posterior del maxilar y territorios anatómicos profundos.

Por eso una fuerza descontrolada no necesariamente termina solamente en una fractura.

También puede producir el desplazamiento accidental de una raíz o incluso de un tercer molar completo hacia un territorio vecino.

La anatomía radicular también determina la salida

No todos los terceros molares superiores pueden abandonar su alveolo siguiendo exactamente la misma trayectoria.

Podemos encontrar:

raíces fusionadas,

raíces divergentes,

raíces curvas,

raíces bulbosas,

raíces incompletamente desarrolladas

o relaciones muy próximas con estructuras vecinas.

Por eso, cuando un diente ofrece resistencia, debemos evitar interpretar automáticamente:

“Necesita más fuerza.”

Puede significar:

“La trayectoria que estoy intentando imponerle no corresponde con su anatomía.”

En ese momento puede ser más seguro cambiar la maniobra, mejorar la exposición, crear espacio o modificar nuestra estrategia.

Este principio será recurrente durante toda la formación:

Si una maniobra no está produciendo rápidamente el movimiento esperado, debemos preguntarnos por qué antes de simplemente aumentar la fuerza.

El seno maxilar

Por encima de nuestro territorio quirúrgico encontramos una de las estructuras más importantes de la cirugía posterior superior:

el seno maxilar.

Su tamaño, neumatización y relación con las raíces presentan una gran variabilidad entre pacientes.

En algunos casos existe una cantidad considerable de hueso entre las raíces y el piso del seno.

En otros, la separación puede ser mínima.

Por ahora solamente necesitamos incorporarlo a nuestro mapa mental.

Más adelante estudiaremos específicamente:

• el piso del seno;
• la membrana de Schneider;
• la neumatización;
• la relación raíz-seno;
• las comunicaciones oroantrales;
• y el desplazamiento de raíces hacia el seno.

¿Qué existe detrás del tercer molar?

Hacia posterior tampoco existe simplemente “más hueso”.

La región posterior del maxilar se relaciona con territorios anatómicos profundos que contienen músculos, vasos, nervios y espacios importantes.

Entre ellos encontraremos posteriormente la fosa infratemporal.

Por ahora no necesitamos dominarla.

Lo importante es empezar a construir una idea:

El tercer molar superior está situado cerca del límite entre la cavidad oral y territorios anatómicos profundos.

Por eso perder el control de la dirección de una fuerza puede significar perder también el control sobre hacia dónde se desplaza el diente.

La arquitectura antes que la técnica

Todavía no estamos aprendiendo cómo extraer un tercer molar superior.

Estamos haciendo algo previo.

Queremos conocer el recipiente anatómico que contiene al diente.

Durante los siguientes puntos estudiaremos:

1.7.1 — Orientación tridimensional del maxilar
1.7.2 — Proceso alveolar posterior
1.7.3 — Cortical vestibular
1.7.4 — Cortical palatina
1.7.5 — Tuberosidad alveolar y tuberosidad maxilar
1.7.6 — Región posterior y procesos pterigoideos
1.7.7 — Arquitectura y biomecánica aplicada

La intención no será memorizar accidentes anatómicos.

Queremos ser capaces de observar un tercer molar superior y construir mentalmente:

diente → raíces → alveolo → corticales → proceso alveolar → seno → región posterior → estructuras vecinas.

Reflexión

La mandíbula nos enseñó a respetar la resistencia.

El maxilar comenzará a enseñarnos algo diferente:

también debemos respetar aquello que puede ceder.

Durante una cirugía no basta con saber cuánto podemos empujar.

Necesitamos comprender qué estamos empujando, sobre qué estamos apoyándonos y hacia dónde estamos enviando esa fuerza.

Cuando ese conocimiento empieza a formar parte de nuestra manera de operar, dejamos de interpretar una extracción simplemente como una lucha entre nuestra fuerza y la resistencia del diente.

Comenzamos a verla como una interacción entre estructuras.

Cierre

Antes de mover un tercer molar superior, debemos entender el territorio que puede moverse con él.