1.6 — Músculos, nervios y espacios anatómicos mandibulares
Hasta este momento hemos estudiado principalmente la arquitectura ósea de la mandíbula y dos estructuras neurológicas de especial importancia: el nervio alveolar inferior y el nervio lingual.
Sin embargo, la cirugía de un tercer molar inferior no ocurre únicamente dentro del hueso.
Alrededor de la mandíbula existen músculos, fascias, tejidos fibrosos, nervios, vasos y espacios anatómicos que participan en el acceso quirúrgico y ayudan a explicar fenómenos clínicos como el dolor, el trismus, la propagación de infecciones, el sangrado y el desplazamiento accidental de fragmentos.
Nuestro objetivo no será memorizar todas estas estructuras de manera aislada.
Queremos comprender:
qué existe alrededor de la mandíbula y por qué puede importar durante una cirugía de tercer molar.
La región retromolar
Inmediatamente posterior al último molar encontramos la región retromolar.
Clínicamente podemos observar la almohadilla retromolar; por debajo y alrededor de ella existe una organización anatómica más compleja que incluye mucosa, tejido conectivo, periostio, componentes glandulares, inserciones musculares y tendinosas y estructuras neurovasculares.
En esta región se relacionan, entre otras estructuras:
- el trígono retromolar;
- la cresta temporal;
- fibras relacionadas con el tendón del músculo temporal;
- el buccinador;
- el rafe pterigomandibular;
- el nervio bucal;
- y, hacia medial, estructuras linguales que debemos proteger.
Esto explica por qué durante una incisión y elevación retromolar podemos encontrar tejidos con características diferentes.
Algunos son fácilmente separables del hueso.
Otros pueden sentirse más gruesos, firmes o fibrosos.
No todo aquello que encontramos detrás del último molar es simplemente “encía”.
Anatomía profunda vs. realidad quirúrgica
Conocer esta anatomía no significa que durante cada cirugía debamos detenernos a identificar el origen exacto de cada fibra.
Una cirugía convencional requiere crear un acceso adecuado, elevar los tejidos necesarios, obtener visibilidad y posteriormente reposicionarlos.
Durante este proceso necesariamente se interrumpen pequeños vasos, terminaciones nerviosas, tejido conectivo y, dependiendo del diseño y extensión del acceso, algunas fibras musculares, tendinosas o aponeuróticas.
Los tejidos posteriormente atraviesan un proceso normal de:
inflamación → reparación → formación de tejido conectivo → remodelación.
La cicatrización no necesariamente reconstruye cada fibra exactamente en su configuración anatómica original, pero permite recuperar continuidad y función del tejido.
El propósito de estudiar profundamente la anatomía no es convertir cada cirugía en una disección anatómica.
Es comprender suficientemente el territorio para saber:
dónde podemos trabajar, cuánto necesitamos exponer y hacia dónde no debemos avanzar innecesariamente.
El músculo temporal y su extensión hacia la región retromolar
El músculo temporal se origina ampliamente en la fosa temporal y converge hacia un tendón que se inserta principalmente alrededor de la apófisis coronoides.
Sin embargo, su inserción no debe imaginarse simplemente como un pequeño tendón terminado en la punta de la coronoides.
Existen extensiones tendinosas que descienden por la cresta temporal y borde anterior de la rama mandibular hacia la región retromolar.
Esto ayuda a explicar la presencia de tejido firme y fibroso en esta región.
Desde una perspectiva quirúrgica, lo importante no es necesariamente identificar cada una de estas fibras durante la elevación.
Lo importante es reconocer que la región retromolar contiene inserciones fibrosas y musculotendinosas normales.
El rafe pterigomandibular
El rafe pterigomandibular es una estructura fibrosa/aponeurótica que sirve como zona de unión entre dos músculos:
buccinador anteriormente
y
constrictor superior de la faringe posteriormente.
Superiormente se relaciona con el hamulus pterigoideo y hacia inferior alcanza la región posterior mandibular relacionada con el trígono retromolar y la línea milohioidea.
Clínicamente debemos diferenciar dos conceptos:
rafe pterigomandibular: estructura fibrosa profunda.
pliegue pterigomandibular: relieve mucoso que podemos observar intraoralmente.
La anatomía de esta región presenta variaciones y puede existir continuidad entre diferentes componentes fibrosos y tendinosos.
Por ello, durante una cirugía no siempre será posible —ni necesario— determinar visualmente si una banda fibrosa determinada corresponde exactamente al rafe, al tendón temporal o a otro componente del tejido retromolar.
La importancia de conocerlos está en comprender el territorio en el que estamos trabajando.
El buccinador
El músculo buccinador forma gran parte de la pared muscular de la mejilla.
Posteriormente se relaciona con el rafe pterigomandibular y se inserta también en regiones alveolares del maxilar y la mandíbula.
Aunque frecuentemente pensamos en él simplemente como “el músculo del cachete”, tiene relevancia quirúrgica porque forma parte de los tejidos vestibulares que rodean nuestro acceso posterior.
También nos ayuda a comprender otra estructura importante:
el nervio bucal largo.
Nervio bucal largo
El nervio bucal, frecuentemente llamado nervio bucal largo, es una rama sensitiva de la división mandibular del trigémino:
Trigémino (V)
↓
Mandibular (V3)
↓
Nervio bucal largo
Debemos evitar confundirlo con las ramas bucales del nervio facial (VII).
Son estructuras diferentes.
El nervio bucal largo proporciona sensibilidad a tejidos de la región vestibular posterior mandibular, incluyendo mucosa y encía relacionadas con los molares.
Esto explica una situación clínica frecuente.
Podemos haber bloqueado correctamente el nervio alveolar inferior (NAI) y tener los dientes anestesiados.
Podemos haber anestesiado también el nervio lingual y tener parte de la lengua dormida.
Pero el paciente todavía puede percibir dolor durante una incisión o manipulación vestibular posterior.
¿Por qué?
Porque ese territorio puede depender del:
nervio bucal largo.
Por eso este nervio suele requerir anestesia complementaria durante cirugía de terceros molares inferiores.
La técnica exacta la estudiaremos posteriormente en el módulo de anestesia.
Tres nervios, tres territorios
Llegados a este punto debemos empezar a distinguir automáticamente tres estructuras:
Nervio alveolar inferior — NAI
Dentro de la mandíbula.
Pensamiento rápido:
dientes inferiores → conducto mandibular → labio inferior y mentón mediante sus ramas terminales.
Nervio lingual
Medial a la mandíbula, en tejidos blandos.
Pensamiento rápido:
lengua → encía lingual → piso de boca → posible alteración sensitiva/gustativa si se lesiona.
Nervio bucal largo
Territorio vestibular posterior.
Pensamiento rápido:
mucosa y encía vestibular de molares inferiores.
Esta diferenciación será fundamental cuando posteriormente estudiemos anestesia.
La línea milohioidea ahora adquiere función
Anteriormente identificamos la línea milohioidea en la superficie medial de la mandíbula.
Ahora podemos comprender por qué importa.
En ella se origina el:
músculo milohioideo.
Los músculos milohioideos derecho e izquierdo forman gran parte del piso muscular de la boca.
Podemos imaginarlo como una especie de hamaca muscular debajo de la lengua.
Esta estructura nos ayudará a comprender dos espacios anatómicos importantes.
Espacio sublingual
Se encuentra principalmente por encima del músculo milohioideo.
Está relacionado con estructuras del piso de boca.
Desde nuestro punto de vista quirúrgico adquiere importancia porque infecciones o fragmentos desplazados hacia lingual pueden alcanzar esta región.
Espacio submandibular
Se encuentra principalmente por debajo del milohioideo, relacionado con la superficie medial del cuerpo mandibular.
La relación entre las raíces dentarias posteriores, la cortical lingual y la inserción del milohioideo ayuda a determinar si una infección que perfora la cortical lingual puede extenderse predominantemente hacia el espacio:
sublingual
o
submandibular.
Ahora podemos entender por qué la línea milohioidea no es simplemente un accidente anatómico que debemos memorizar.
Es una referencia que ayuda a comprender la geografía de las infecciones odontogénicas.
Masetero y pterigoideo medial
La rama y el ángulo mandibular se encuentran relacionados lateralmente con el:
músculo masetero
y medialmente con el:
músculo pterigoideo medial.
Podemos imaginarlos como una especie de cabestrillo muscular alrededor de la mandíbula:
MASETERO
↓
RAMA Y ÁNGULO MANDIBULAR
↑
PTERIGOIDEO MEDIAL
Ambos forman parte del aparato masticatorio y de la anatomía relacionada con espacios profundos de la región mandibular.
Su inflamación, irritación o participación en procesos infecciosos puede contribuir a:
dolor, limitación de apertura y trismus.
Los espacios anatómicos no son cavidades vacías
Cuando hablamos de espacio sublingual, submandibular, bucal o masticador, la palabra “espacio” puede generar una imagen incorrecta.
No se trata normalmente de grandes cavidades vacías.
Son espacios fasciales potenciales que contienen tejido y estructuras anatómicas.
Adquieren importancia clínica cuando:
edema, sangre, pus, aire o algún cuerpo extraño
se introduce o se propaga a través de ellos.
Esto explica por qué una infección odontogénica puede abandonar la región inmediata del diente y manifestarse en zonas aparentemente alejadas.
El espacio masticador
Los músculos de la masticación y sus fascias delimitan un territorio profundo denominado espacio masticador.
Dentro de este complejo anatómico se encuentran estructuras relacionadas con:
- masetero;
- pterigoideos;
- temporal;
- rama mandibular.
Una infección que alcanza estos territorios puede producir dolor profundo y trismus importante.
Más adelante estudiaremos las infecciones odontogénicas y sus rutas de propagación con mucho mayor detalle.
Por ahora queremos comprender por qué esas rutas existen.
Desplazamiento accidental de dientes y raíces
Los espacios anatómicos también importan por otra razón.
Durante la extracción de un tercer molar, una raíz, un fragmento o incluso un diente completo puede desplazarse fuera de su posición original.
El destino dependerá de:
- la anatomía;
- integridad de las corticales;
- posición del diente;
- dirección de la fuerza;
- y estructuras vecinas.
Por eso debemos incorporar una pregunta antes de aplicar una fuerza importante:
¿Qué existe detrás de la estructura hacia la que estoy empujando?
Una fuerza controlada en una dirección incorrecta continúa siendo una fuerza peligrosa.
Foramen y canal retromolar
Finalmente debemos recordar una variante anatómica que ya introdujimos.
En algunos pacientes puede existir un:
foramen retromolar
conectado con un:
canal retromolar.
Puede contener elementos neurovasculares accesorios y presentar conexiones con el sistema del conducto mandibular.
No necesitamos buscar obsesivamente esta variante en cada cirugía.
Pero conocer su existencia nos recuerda un principio fundamental:
La anatomía real del paciente puede contener estructuras que no aparecen en nuestro esquema anatómico ideal.
Puede tener relevancia en determinados casos de sangrado, anestesia incompleta o alteraciones sensitivas.
Anatomía aplicada al levantamiento del colgajo
Ahora podemos regresar a una situación cotidiana.
Durante una cirugía de tercer molar inferior realizamos una incisión y elevamos un colgajo para obtener acceso.
En la práctica, el objetivo no es identificar individualmente cada fibra muscular, tendinosa o aponeurótica que encontramos.
El objetivo es crear un acceso suficiente y controlado.
En términos generales buscamos:
incidir → identificar un plano adecuado → elevar lo necesario → obtener visibilidad → proteger estructuras importantes → realizar la cirugía → reposicionar los tejidos → permitir cicatrización.
Podemos encontrar fibras resistentes durante este proceso.
El conocimiento anatómico nos permite entender por qué existen.
Pero no debemos convertir una cirugía en una disección innecesaria para identificarlas.
Al mismo tiempo, conocer profundamente el territorio nos ayuda a reconocer cuándo estamos abandonando el plano que necesitamos o avanzando hacia una región que no necesitamos intervenir.
Especialmente hacia lingual, donde sabemos que puede encontrarse el nervio lingual.
La meta puede resumirse así:
Conocer mucho más de lo que necesitamos exponer.
El mapa anatómico que debemos llevar en la cabeza
Después de terminar la Parte I podemos comenzar a visualizar el tercer molar inferior dentro de un territorio tridimensional:
VESTIBULAR
mejilla
↓
buccinador
↓
nervio bucal largo
↓
periostio
↓
cortical vestibular
↓
hueso trabecular
↓
TERCER MOLAR
↓
relación con conducto mandibular
↓
NAI
y hacia medial:
cortical lingual
↓
tejidos linguales
↓
nervio lingual
↓
piso de boca
↓
milohioideo
↓
espacios sublingual/submandibular
Mientras que hacia distal encontramos:
región retromolar → inserciones fibrosas y tendinosas → cresta temporal → rafe/pliegue pterigomandibular → variantes neurovasculares retromolares.
Ahora sí estamos empezando a visualizar una cirugía en tres dimensiones.
Términos que debemos dominar
NAI: nervio alveolar inferior.
Nervio lingual: rama sensitiva de V3 relacionada principalmente con sensibilidad general de los dos tercios anteriores de la lengua y tejidos linguales.
Nervio bucal largo: rama sensitiva de V3 relacionada con tejidos vestibulares posteriores mandibulares.
Rafe pterigomandibular: estructura fibrosa relacionada con buccinador y constrictor superior de la faringe.
Milohioideo: músculo fundamental del piso de boca.
Espacios fasciales: territorios anatómicos potenciales por los que pueden propagarse procesos infecciosos, líquidos o cuerpos extraños.
Foramen/canal retromolar: variante anatómica neurovascular de la región retromolar.
Reflexión
No necesitamos pensar conscientemente en cada una de estas estructuras durante cada segundo de una cirugía.
Ese no es el propósito de estudiar anatomía profundamente.
Queremos estudiarla hasta que parte de este conocimiento termine incorporándose a nuestra manera natural de operar.
Cuando levantamos un colgajo no necesitamos nombrar cada fibra.
Pero debemos saber qué territorio estamos abriendo.
Cuando colocamos un elevador no necesitamos recitar la anatomía.
Pero debemos saber qué existe detrás de la dirección en la que aplicamos fuerza.
Cuando encontramos resistencia no necesitamos detenernos a dar una clase.
Pero debemos tener suficiente conocimiento para preguntarnos qué puede estar produciéndola.
La anatomía bien aprendida eventualmente deja de sentirse como información que debemos recordar.
Se convierte en criterio quirúrgico.
Cierre de la Parte I — Mandíbula
No estudiamos anatomía para nombrar cada estructura mientras operamos. La estudiamos para que nuestras manos sepan hasta dónde pueden avanzar incluso cuando nuestros ojos no pueden ver todo lo que existe alrededor.