1.7.1 — Orientación tridimensional del maxilar
Antes de estudiar corticales, tuberosidades, seno maxilar o espacios profundos, necesitamos ser capaces de orientarnos dentro del maxilar.
En una radiografía panorámica observamos una representación bidimensional.
Durante una cirugía, sin embargo, trabajamos dentro de una estructura tridimensional.
El tercer molar superior no solamente tiene algo:
arriba, abajo, adelante y atrás.
También tiene estructuras:
hacia vestibular y hacia palatino.
Por eso, antes de preguntarnos cómo extraerlo, necesitamos construir mentalmente el hueso que lo contiene.
La primera meta será sencilla:
Saber en qué parte del maxilar estamos trabajando y qué existe alrededor de nosotros.
1. El maxilar no es solamente el hueso que sostiene los dientes
El maxilar es un hueso complejo que participa en la formación de diferentes regiones de la cara.
Contribuye, entre otras estructuras, a:
- el piso de la órbita;
- las paredes de la cavidad nasal;
- el paladar duro;
- el proceso alveolar que contiene los dientes;
- y las paredes del seno maxilar.
Para comprender su arquitectura podemos imaginar un cuerpo central del cual parten diferentes procesos.
Para nosotros serán especialmente importantes:
cuerpo del maxilar
proceso alveolar
proceso palatino
proceso cigomático
y, posteriormente, la relación con estructuras vecinas.
2. Cuerpo del maxilar
El cuerpo del maxilar constituye la porción central del hueso.
Y aquí aparece algo fundamental:
Dentro del cuerpo del maxilar se encuentra el seno maxilar.
Esto cambia inmediatamente nuestra imagen mental.
El maxilar posterior no es simplemente una masa sólida de hueso situada sobre los molares.
Gran parte de esa región contiene una cavidad neumática.
Podemos imaginarlo de manera muy simplificada:
ÓRBITA
↑
┌───────────────┐
│ │
│ SENO MAXILAR │
│ │
└───────────────┘
↓
PROCESO ALVEOLAR
↓
MOLARES
Esto explica por qué las raíces de los molares superiores pueden encontrarse relativamente próximas al piso del seno.
Pero todavía no estudiaremos esa relación en detalle.
Eso corresponde al 1.8 — Seno maxilar.
Por ahora necesitamos recordar:
Los molares están en el proceso alveolar; el seno está principalmente dentro del cuerpo del maxilar.
3. Proceso alveolar
El proceso alveolar es la porción inferior del maxilar que contiene los alveolos dentarios.
Aquí se encuentran nuestros molares.
Dentro de él encontramos:
alveolos
hueso interdental
hueso interradicular
cortical vestibular
cortical palatina
y finalmente, hacia posterior, la región alveolar distal relacionada con el tercer molar.
Esto nos permite hacer una distinción importante:
El diente no está alojado directamente en “el cuerpo del maxilar”; está contenido dentro del proceso alveolar.
Esta precisión será importante cuando posteriormente estudiemos fracturas de la región alveolar posterior.
4. ¿Dónde estamos realmente cuando extraemos un tercer molar superior?
Ahora coloquemos nuestro diente.
Tenemos:
SUPERIOR
↑
SENO MAXILAR
│
piso del seno
│
proceso alveolar
│
ANTERIOR ← 2.º MOLAR — 3.er MOLAR → POSTERIOR
│
cavidad oral
↓
INFERIOR
Pero este dibujo todavía tiene solamente dos dimensiones.
Necesitamos agregar una tercera:
PALATINO / MEDIAL
↑
[ TERCER MOLAR ]
↓
VESTIBULAR / LATERAL
MEJILLA
Ahora sí tenemos los tres ejes.
Superior ↔ inferior
Anterior ↔ posterior
Vestibular ↔ palatino
Esta orientación debe convertirse poco a poco en automática.
5. Proceso palatino
Desde el maxilar se proyecta medialmente el proceso palatino.
Los procesos palatinos derecho e izquierdo forman una gran parte del paladar duro anterior.
Esto significa que cuando hablamos de la cara palatina de un molar superior no estamos simplemente diciendo “el otro lado del diente”.
Estamos orientándonos hacia una arquitectura ósea que participa en la separación entre:
cavidad oral
y
cavidad nasal.
Para terceros molares, el proceso palatino no será normalmente nuestro principal campo de osteotomía, pero necesitamos saber dónde estamos espacialmente.
Además, posteriormente estudiaremos estructuras neurovasculares palatinas importantes.
6. Proceso cigomático
El maxilar también presenta un proceso cigomático, que se articula con el hueso cigomático.
Esta región contribuye al soporte lateral del tercio medio facial.
¿Por qué debería importarnos si estamos estudiando terceros molares?
Porque necesitamos dejar de imaginar el maxilar posterior como una lámina aislada.
Lateral y superiormente existe una arquitectura ósea más robusta relacionada con el pilar cigomaticomaxilar.
Esto ayuda a entender que el grosor y resistencia del hueso no son uniformes en todo el maxilar.
Hay regiones relativamente delgadas y otras estructuralmente más resistentes.
Más adelante esta diferencia tendrá importancia biomecánica.
7. La región posterior del maxilar
Ahora vayamos hacia donde realmente nos interesa.
Detrás del tercer molar superior llegamos al extremo posterior del proceso alveolar y posteriormente a la superficie posterior del maxilar.
Aquí debemos abandonar una imagen demasiado sencilla:
molar → hueso → fin
No.
La anatomía continúa.
Posteriormente encontramos relaciones con la fosa infratemporal y, más profundamente, con la región pterigomaxilar y los procesos pterigoideos.
Todavía no necesitamos aprender todo su contenido.
Por ahora solamente quiero que quede instalada esta idea:
Posterior al tercer molar superior existe una transición hacia territorios anatómicos profundos.
Esto será fundamental cuando posteriormente estudiemos el desplazamiento accidental de un tercer molar superior.
8. El tercer molar se encuentra cerca de una frontera anatómica
Ahora podemos apreciar algo interesante.
El tercer molar superior se encuentra prácticamente en el extremo posterior de la arcada dental.
Eso significa que alrededor de él tenemos territorios muy diferentes:
Hacia anterior
Segundo molar y resto del proceso alveolar.
Hacia superior
Proceso alveolar, piso del seno y seno maxilar, dependiendo de la anatomía individual.
Hacia vestibular
Cortical vestibular y tejidos blandos de la mejilla.
Hacia palatino
Cortical y tejidos palatinos.
Hacia posterior
Región posterior del maxilar y posteriormente territorios profundos como la fosa infratemporal.
Hacia inferior
Cavidad oral y nuestro acceso quirúrgico.
Por eso podemos pensar en el tercer molar superior como un diente situado cerca de una:
frontera anatómica tridimensional.
9. ¿Por qué importa esto cuando utilizamos un elevador?
Porque una fuerza siempre tiene dirección.
Si colocamos un elevador y producimos una fuerza:
hacia vestibular, estamos cargando determinadas estructuras.
Si dirigimos la fuerza:
hacia posterior, estamos orientando el diente hacia otro territorio.
Si la dirigimos:
hacia superior, debemos recordar que puede existir una relación próxima con el seno.
Y si utilizamos un punto de apoyo incorrecto, podemos transmitir fuerza hacia hueso o incluso hacia el segundo molar.
Esto no significa que cada movimiento produzca una complicación.
Significa que:
para comprender una maniobra necesitamos conocer tanto el punto de origen como la dirección de la fuerza.
10. Relación con el hueso cigomático
Ahora agreguemos otra referencia espacial.
El hueso cigomático se encuentra hacia:
lateral y superior respecto a gran parte de nuestro campo posterior.
Su unión con el maxilar forma parte de una región estructuralmente importante del tercio medio facial.
No necesitamos estudiar todavía todas las suturas.
Lo que quiero que empieces a visualizar es que, conforme nos desplazamos:
superior + lateralmente, nos acercamos al complejo cigomaticomaxilar.
Mientras que:
posteriormente, nos dirigimos hacia territorios infratemporales.
Y:
medialmente, nos orientamos hacia estructuras palatinas y nasales.
El maxilar tiene direcciones anatómicas con consecuencias diferentes.
11. Una diferencia importante con la mandíbula
En la mandíbula inferior podíamos imaginar una estructura ósea relativamente continua y robusta que contiene:
diente + conducto mandibular + corticales.
El maxilar posterior tiene otra configuración.
Tenemos:
hueso alveolar relativamente trabecular
debajo de una gran:
cavidad neumática — seno maxilar
y próximo a una:
región posterior abierta hacia territorios profundos.
Por eso la anatomía tridimensional adquiere una importancia especial.
Una raíz desplazada:
hacia superior
y una raíz desplazada:
hacia posterior
pueden terminar en territorios completamente diferentes.
La dirección importa.
12. Nuestro primer mapa tridimensional
Quiero que puedas reconstruir mentalmente esto sin necesidad de memorizar un dibujo.
Imagina un tercer molar superior.
Arriba: seno maxilar.
Abajo: cavidad oral.
Adelante: segundo molar.
Atrás: región posterior del maxilar y territorios profundos.
Hacia afuera: vestibular/mejilla.
Hacia adentro: palatino.
Ahora coloca el diente dentro del:
proceso alveolar.
Y coloca ese proceso unido al:
cuerpo del maxilar.
Eso ya constituye una representación tridimensional bastante útil.
13. Ejercicio mental
Antes de una cirugía de tercer molar superior, observa la radiografía e intenta hacer seis preguntas:
¿Qué tengo arriba?
¿Qué tengo abajo?
¿Qué tengo anterior?
¿Qué tengo posterior?
¿Qué tengo vestibular?
¿Qué tengo palatino?
No necesariamente podrás responderlas todas con una panorámica.
Y eso también es aprendizaje.
Una imagen bidimensional puede proporcionarnos mucha información, pero no convierte automáticamente nuestra anatomía en tridimensional.
Más adelante veremos cuándo necesitamos información adicional.
Términos que debemos dominar
Cuerpo del maxilar
Porción central del maxilar que contiene, entre otras estructuras, el seno maxilar.
Proceso alveolar
Porción del maxilar que contiene los alveolos dentarios.
Proceso palatino
Proyección medial del maxilar que forma gran parte del paladar duro.
Proceso cigomático
Proyección del maxilar que se articula con el hueso cigomático.
Vestibular
Dirección hacia la mejilla en nuestro campo posterior.
Palatino
Dirección hacia el paladar.
Anterior
Hacia el segundo molar y la región anterior de la arcada.
Posterior
Hacia el extremo posterior del maxilar y territorios profundos.
Reflexión
Una radiografía puede mostrarnos un tercer molar superior como una figura relativamente sencilla.
Pero el cirujano necesita transformar esa imagen en un territorio.
No basta con preguntar:
¿Dónde está el diente?
Tenemos que empezar a preguntarnos:
¿Dónde está el diente respecto a todo lo que lo rodea?
Porque cuando aplicamos una fuerza, perforamos hueso o desplazamos una estructura, no estamos trabajando sobre una imagen plana.
Estamos trabajando dentro de un espacio tridimensional.
Cierre
Antes de decidir cómo mover un tercer molar superior, debemos ser capaces de imaginar hacia dónde podría moverse.