0.9 — Responsabilidad y complicaciones
Toda intervención quirúrgica implica riesgo.
Podemos estudiar cuidadosamente al paciente, realizar una planificación adecuada, utilizar una técnica correcta y actuar con prudencia y, aun así, encontrarnos con una complicación.
Esto forma parte de la naturaleza de la cirugía.
Por ello, asumir la responsabilidad de realizar una cirugía no significa únicamente estar preparado para ejecutar el procedimiento. También significa estar preparado para prevenir, reconocer y responder ante aquello que pueda ocurrir antes, durante y después de él.
La responsabilidad del cirujano comienza mucho antes de la primera incisión y continúa después de que el paciente abandona el consultorio.
Una complicación no siempre significa que hubo un error
Es importante diferenciar una complicación de un error.
Una complicación es un evento adverso conocido que puede presentarse durante o después de un procedimiento, incluso cuando este ha sido correctamente indicado y ejecutado.
Un error, en cambio, puede estar relacionado con una decisión, omisión o ejecución inadecuada.
Ambos pueden relacionarse, pero no son equivalentes.
Comprender esta diferencia permite evitar dos extremos:
pensar que toda complicación significa que somos malos cirujanos,
o utilizar la palabra complicación para justificar automáticamente cualquier resultado adverso.
El cirujano responsable no comienza justificándose.
Comienza analizando.
La responsabilidad comienza antes de operar
Muchas complicaciones pueden prevenirse o disminuirse antes de realizar la primera incisión.
Una historia clínica adecuada puede revelar factores de riesgo.
La exploración puede identificar dificultades de acceso.
Las imágenes pueden advertir relaciones anatómicas importantes.
La planificación puede anticipar la necesidad de osteotomía, odontosección o instrumental específico.
La selección adecuada del caso puede indicarnos cuándo estamos preparados para realizarlo y cuándo es preferible referirlo.
Incluso decisiones aparentemente sencillas forman parte de esta responsabilidad.
¿Necesita realmente antibiótico este paciente?
¿Qué analgesia será apropiada?
¿Qué sistema utilizaré para realizar la osteotomía?
¿Qué riesgos presenta este caso?
¿Qué complicación considero más probable?
¿Qué haré si ocurre?
El objetivo no es responder todavía estas preguntas en este módulo.
El objetivo es desarrollar el hábito de hacerlas antes de operar.
No hacer algo también debe tener una razón
La responsabilidad quirúrgica no consiste únicamente en justificar aquello que hacemos.
También debemos comprender por qué decidimos no hacerlo.
No prescribir un antibiótico puede ser la decisión correcta.
Prescribirlo puede ser necesario en otra situación.
Retirar un fragmento radicular puede ser lo indicado.
Dejarlo bajo vigilancia puede representar menor riesgo en determinadas circunstancias.
Continuar una cirugía puede ser correcto.
Detenerla también puede serlo.
La calidad de la decisión no depende simplemente de haber actuado.
Depende de que exista una razón clínica suficientemente sólida detrás de esa actuación.
Anticipar antes de necesitar reaccionar
Antes de comenzar una cirugía deberíamos preguntarnos:
¿Qué podría complicarse en este caso y qué haría si sucede?
No desde el miedo.
Desde la preparación.
En cirugía de terceros molares podremos enfrentarnos, entre otras situaciones, a fracturas radiculares, hemorragias, lesión de tejidos blandos, daño a dientes vecinos, lesión nerviosa, comunicación oroantral, fractura de tuberosidad, desplazamiento de dientes o fragmentos, infección y complicaciones postoperatorias.
Conocer que estas situaciones existen es solamente el primer nivel.
El siguiente consiste en saber reconocerlas.
Y finalmente debemos aprender a actuar ante ellas.
Por ello, a medida que avance esta formación, cada complicación deberá estudiarse mediante tres preguntas fundamentales:
¿Cómo intento prevenirla?
¿Cómo la reconozco?
¿Qué hago si ocurre?
Una complicación crea un nuevo problema
Cuando aparece una complicación, debemos evitar continuar mentalmente como si nada hubiera cambiado.
El escenario acaba de modificarse.
Si una raíz se fractura, por ejemplo, la pregunta deja de ser únicamente:
“¿Cómo termino esta extracción?”
Ahora existe otra:
“¿Cuál es la conducta más segura ante este fragmento?”
Tal vez deba recuperarse.
Tal vez intentar recuperarlo aumentaría considerablemente el riesgo.
Tal vez necesitamos una imagen adicional.
Tal vez necesitamos ayuda.
Tal vez la conducta adecuada sea seguimiento.
La decisión dependerá de factores que estudiaremos posteriormente: localización, tamaño, movilidad, presencia de infección o patología, estructuras anatómicas próximas, acceso, instrumental, experiencia del operador y posibilidad de seguimiento.
La complicación obliga a realizar un nuevo diagnóstico y un nuevo plan.
Una complicación no debe provocar otra
Este principio merece permanecer presente durante toda la formación.
Cuando ocurre algo inesperado puede aparecer un impulso inmediato por corregirlo.
Una raíz se fractura y queremos recuperarla.
Un fragmento se desplaza y queremos perseguirlo.
Aparece sangrado y queremos detenerlo inmediatamente.
Pero la urgencia emocional por resolver el primer problema puede llevarnos a generar uno mayor.
Antes de actuar debemos recuperar el proceso que hemos construido desde el inicio:
detenerse → observar → comprender → decidir → actuar.
En ocasiones será necesario actuar inmediatamente.
En otras, detenerse será precisamente la conducta más segura.
La prioridad no es terminar la cirugía exactamente como fue planeada.
La prioridad continúa siendo proteger al paciente.
Tener un protocolo antes de necesitarlo
Una emergencia no es el mejor momento para aprender qué hacer ante una emergencia.
Por ello, parte de nuestra formación consistirá en desarrollar protocolos claros para aquellas situaciones que razonablemente podemos encontrar.
No solamente:
“Sé qué es una comunicación oroantral.”
Sino:
“Sé cómo identificarla y conozco los pasos que debo seguir si ocurre.”
No solamente:
“Sé que puede existir una lesión nerviosa.”
Sino:
“Sé cómo evaluarla, documentarla, darle seguimiento y cuándo solicitar atención especializada.”
El conocimiento debe poder transformarse en acción.
Por ello, posteriormente construiremos algoritmos sencillos para las principales complicaciones:
reconocer → detener → evaluar → estabilizar → decidir → informar → documentar → dar seguimiento.
Saber cuándo pedir ayuda
Una parte fundamental de la responsabilidad quirúrgica consiste en reconocer cuándo una situación excede nuestras capacidades, nuestros recursos o el nivel de atención disponible.
Solicitar ayuda no elimina nuestra responsabilidad.
Forma parte de ella.
El cirujano debe desarrollar suficiente criterio para reconocer cuándo necesita la participación de un cirujano oral y maxilofacial, otro especialista o un servicio hospitalario.
Y cuando sea necesaria una referencia, debe realizarse oportunamente.
La responsabilidad continúa después de la cirugía
Nuestra responsabilidad no termina con la última sutura.
Las indicaciones postoperatorias forman parte del tratamiento.
El paciente debe comprender qué evolución puede considerarse esperada, cómo debe cuidar la zona intervenida, qué medicamentos debe utilizar cuando estén indicados y qué signos requieren comunicarse con nosotros o buscar atención.
Las instrucciones deben ser claras y conviene que exista documentación adecuada de que fueron proporcionadas.
Más adelante estudiaremos específicamente la conveniencia de utilizar instrucciones escritas, constancia de recepción, consentimiento informado, registros clínicos y protocolos de seguimiento de acuerdo con las normas aplicables al lugar donde ejercemos.
El seguimiento también es cirugía.
Documentar también es responsabilidad
Lo que encontramos, lo que hicimos, las decisiones que tomamos y aquello que comunicamos al paciente debe quedar adecuadamente registrado.
Especialmente cuando ocurre una complicación.
La documentación no debe entenderse únicamente como protección legal.
Permite mantener continuidad en la atención, reconstruir el procedimiento y posteriormente analizar nuestras propias decisiones.
La memoria puede cambiar.
El expediente permanece.
Aprender de lo ocurrido
Después de una complicación debemos regresar mentalmente al caso.
¿Qué ocurrió?
¿Era previsible?
¿Había una señal que no identifiqué?
¿Mi planificación fue suficiente?
¿Insistí demasiado?
¿Reconocí oportunamente el problema?
¿Tomé la decisión correcta después de reconocerlo?
¿Qué haría diferente la próxima vez?
No se trata de castigarnos ni de justificarnos.
Se trata de aprender.
Una complicación correctamente analizada puede modificar nuestra manera de operar durante el resto de nuestra carrera.
Reflexión
La responsabilidad quirúrgica no consiste únicamente en realizar correctamente una técnica.
También implica pensar en aquello que podría ocurrir, prepararnos para reconocerlo y saber cómo responder si sucede.
No podemos garantizar una práctica sin complicaciones.
Sí podemos aspirar a una práctica en la que nuestras decisiones tengan una razón, nuestros riesgos hayan sido considerados y nuestras respuestas hayan sido preparadas.
El cirujano responsable no solamente se pregunta:
“¿Sé realizar esta cirugía?”
También se pregunta:
“¿Estoy preparado para responder si esta cirugía deja de comportarse como espero?”
La responsabilidad del cirujano no termina en saber cómo realizar un procedimiento.
También implica saber cómo prevenir, reconocer y responder cuando algo no ocurre como estaba planeado.